TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLE

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1 Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde Gerência do Programa de Hipertensão TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLE São assim considerados os casos em uso de 3 tipos de drogas em sua dosagem máxima, sem que se obtenha níveis tensionais abaixo de 140/90 com idade inferior a 65 anos ou 160/90 com idade superior a 65 anos. Segundo Norman Kaplan, em sua recente participação no Congresso Brasileiro de Cardiologia (Rio de Janeiro, agosto 2000) e em seu livro Clinical Hypertension (2002), hoje, nos Estados Unidos, 80% dos hipertensos têm conhecimento de sua hipertensão, 50 % destes estão em tratamento, e apenas 25% (metade dos em tratamento) acham-se em controle tensional; assim, apenas 1 em 4 dos hipertensos da população americana estão sob controle. Na Inglaterra e outros países europeus o quadro tem sido até pior. Esta certamente tem sido uma das principais causas para a crescente prevalência da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) nestes países e também no Brasil, onde a I.C.C. corresponde a mais freqüente causa de internação por patologia cardiovascular no Sistema SUS. O controle pressórico, a longo prazo, é certamente a chave para a redução da morbimortalidade relacionada à hipertensão arterial, bem como das condições associadas que interferem ou sofrem influência da hipertensão e de sua evolução clínica. A insuficiência cardíaca na hipertensão arterial reflete a falência contrátil de um miocárdio submetido a um esforço prolongado de póscarga não continuamente controlada. O progressivo envelhecimento da população aponta para uma crescente prevalência de doenças crônicas tais como a hipertensão e o diabetes na população em geral, justificando todos os esforços no sentido de ampliar a cobertura da população alvo a ser absorvida 1

2 pelos programas e garantir os melhores percentuais possíveis de controle tensional e sua manutenção continuada. Dentre as mais freqüentes causas para uma hipertensão resistente à terapia, deve-se considerar: PSEUDORESISTÊNCIA Também chamada de hipertensão do jaleco branco, na qual os níveis pressóricos apresentam-se sistematicamente elevados por ocasião da consulta médica e existe comprovação de níveis normais em medidas tomadas fora da unidade de saúde, por conta de casos de ansiedade, excitação psico-motora ou mesmo de relação médico-paciente. O estímulo e orientação para medidas domiciliares confiáveis, além da atuação de equipe multidisciplinar, especialmente na Sala de PA, com acesso livre, desburocratizado e sem o ritual de uma consulta médica formal são certamente instrumentos para a identificação e melhor controle de tais casos. NÃO ADERÊNCIA Para a prescrição múltipla de drogas antihipertensivas, é da maior importância que o horário das tomadas seja de no máximo duas vezes por dia, de preferência uma única ocasião, dando-se preferência a drogas com atuação ao longo das 24 horas do dia. As drogas atualmente padronizadas pelo Programa de Hipertensão Arterial da SMS-RIO enquadram-se nessa característica, especialmente as mais utilizadas, tais como a hidroclorotiazida, o atenolol e o enalapril; a nifedipina retard e a hidralazina devem ser usadas em duas tomadas diárias. Eventuais efeitos colaterais relacionados às medicações anti-hipertensivas devem ter sua ocorrência monitorada pela equipe de saúde, com orientações específicas e, em alguns casos, justificando a redução das doses ou mesmo a substituição de um medicamento. O captopril deve ser reservado para a hipertensão associada a insuficiência cardíaca, por necessitar pelo menos 2 a 3 doses diárias. 2

3 RESISTÊNCIA RELACIONADA A DROGAS A causa mais freqüente destas situações é o uso de doses muito baixas de cada droga em associações múltiplas; como regra geral, propõe-se que uma nova categoria de medicamento só seja introduzida quando se chegou à dose máxima da anteriormente em uso, à exceção dos diuréticos, que devem preferencialmente ser usados em baixas doses (6,25, 12,5 ou 25 mg de hidroclorotiazida). Quando o diurético não tiver sido a primeira droga, este deverá sempre ser a segunda a ser introduzida, por sua potencialização nos efeitos de todas as demais categorias de drogas antihipertensivas. Das interações medicamentosas com outras drogas, o álcool é uma das causas mais freqüentes de hipertensão resistente; se bem que o consumo moderado (não mais que o equivalente a dois copos de vinho por dia) de álcool seja até recomendado para profilaxia primária da aterosclerose; um questionamento detalhado do consumo de álcool nos pacientes com hipertensão resistente deve fazer parte da sua rotina de acompanhamento, obrigando, em alguns casos, à redução ou mesmo interrupção do hábito. Os anti-inflamatórios não hormonais, os anti-depressivos tricíclicos, a ciclosporina, a eritropoietina, anovulatórios e vasoconstritores nasais são drogas largamente utilizadas e que interferem no controle tensional por mecanismos diversos, obrigando que a anamnese sobre seu uso faça parte de toda consulta de primeira vez ou subseqüente de pacientes com hipertensão arterial, especialmente dos casos de hipertensão resistente. Sua substituição ou mesmo a interrupção de seu uso poderão ser mandatórias para um adequado controle pressórico. CONDIÇÕES ASSOCIADAS: O tabagismo é uma das mais freqüentes causas associadas de resistência à terapia anti-hipertensiva; sua cessação completa é imperativa não apenas para o controle da pressão arterial mas também para reduzir a progressão da aterosclerose, sua morbimortalidade específica e a mortalidade por causas não cardíacas, tais como o câncer 3

4 de pulmão. Inquirir sempre o paciente sobre a eventual persistência no tabagismo, independente da forma (cigarro, cachimbo, charuto) ou quantidade (altos ou baixos teores, qualquer número de cigarros/dia), é obrigatório para qualquer hipertenso e/ou diabético em tratamento, ainda mais para os casos de difícil controle. A obesidade, especialmente a crescente ao longo do tratamento anti-hipertensivo, é importante condição determinante da baixa resposta à terapia medicamentosa; é hoje consensual que todo hipertenso seja estimulado e orientado a perder peso através de orientação alimentar e aumento da atividade física. Mais que fixar uma meta de redução ponderal inatingível (e desestimulante) para o chamado peso ideal, qualquer redução ponderal, desde que mantida a longo prazo, reduz o risco cardiovascular e contribui para um melhor controle tensional, muitas vezes até possibilitando a redução ou mesmo interrupção das drogas anti-hipertensivas. Como regra geral, tem sido proposto que todo hipertenso obeso tenha como meta mínima uma perda aproximada de 10% em relação ao seu peso no início do tratamento, concentrando-se os esforços nos hábitos alimentares e em níveis mínimos de atividade física, tais como caminhadas de 30 minutos na maioria dos dias da semana. Outras condições associadas que contribuem para um quadro de hipertensão resistente são o já citado consumo excessivo de álcool, estados de ansiedade, dor crônica e apnéia do sono. Consideradas todas as possibilidades acima descritas, a mais freqüente e importante causa de resistência da hipertensão a um esquema tríplice de drogas, segundo KAPLAN, é a sobrecarga de volume, seja aquela causada por uma ingestão elevada de sódio, seja causada por lesão renal progressiva (nefrosclerose): a redução inicial da pressão arterial causada por antihipertensivos não diuréticos é reconhecida pelo rim como isquemia, levando à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com a conseqüente retenção de sódio e água, levando a um aumento do volume plasmático e contribuindo para a volta da hipertensão. 4

5 O uso sistemático de tiazídicos, de preferência em baixas doses, seja desde o início do tratamento, ou em associação a outras drogas inicialmente adotadas, minimiza tal ocorrência e facilita o controle pressórico a longo prazo. A furosemida deve ser reservada para os casos de insuficiência cardíaca ou renal associada. Os diuréticos devem, assim, fazer parte do esquema terapêutico farmacológico de todo hipertenso, a menos em suas contraindicações formais como é o caso da gota. 5