Fatores Associados com a Regressão da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Diálise e Impacto em Mortalidade Cardiovascular
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- Osvaldo Rios Freire
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1 Ana Claudia Kochi Fatores Associados com a Regressão da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Diálise e Impacto em Mortalidade Cardiovascular Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Universidade Estadual Paulista. Orientadora: Prof. Adj. Roberto J.S. Franco Co-Orientador: Prof. Dr. Luis Cuadrado Martin Botucatu 2014
2
3 Dedicatória
4
5 Agradecimentos Especiais
6 Agradecimentos
7
8 Sumário
9 Resumo...1 Abstract Introdução Objetivo Revisão Bibliográfica Causas e Conseqüências da Remodelação Cardíaca Reversa em Diálise Anemia Distúrbio Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica Uso da Vitamina D Sobrecarga de Volume Freqüência e Tempo da Hemodiálise Pressão Arterial Bloqueio do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II Bloqueio da Aldosterona Conseqüências da Remodelação Reversa Impacto na Qualidade de Vida Impacto na Mortalidade Pacientes e Métodos Delineamento Critérios de Inclusão e Exclusão Avaliação Ecocardiográfica Determinação da Pressão Arterial de Consultório Medidas Antropométricas Variáveis do Protocolo de Estudo Análise Estatística Resultados Discussão Conclusão Considerações Finais Referências Bibliográficas Anexo...69 ii
10 Legenda das Tabelas e Figuras
11 Tabela 1: Tabela 2: Tabela 3: Tabela 4: Tabela 5: Tabela 6: Tabela 7: Tabela 8: Tabela 9: Figura 1: Variáveis clínicas dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento final. 36 Variáveis ecocardiográficas (monodimensional) dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento Variáveis ecocardiográficas (Doppler) dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento final.. 38 Variáveis laboratoriais dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento final Associação da evolução do PTH com o comportamento da massa ventricular esquerda Associação ajustada por regressão logística de diferentes fatores de risco à reversão da Hipertrofia ventricular esquerda.. 41 Variáveis pressóricas e ganho interdialítico dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento final Medicações em uso dos pacientes analisados divididos em dois grupos no momento inicial e no momento final. 43 Regressão de Cox adotando procedimento de exclusão progressiva e automática de variáveis ao nível de p=0,05, mostrando efeitos independentes do hormônio da paratireóide e da regressão da massa ventricular Curva ROC mostrando poder discriminativo do PTH com relação à remodelação reversa do ventrículo esquerdo. 45 Figura 2: Sobrevida em 6 anos nos dois grupos, de causa cardiovascular iv
12 Abreviações
13 A Pico de Velocidade de Enchimento Ventricular na Sístole Atrial AAS Ácido Acetil Salicílico AD Átrio Direito AE Parede do Átrio Esquerdo Ao Raiz da Aorta ASC Área de Superfície Corpórea Bloq.Ca Bloqueador de Canal de Cálcio BRA Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II DC Débito Cardíaco DDVE Diâmetro Diastólico Final do Ventrículo Esquerdo DELTA Fração de Encurtamento do Ventrículo Esquerdo DRC Doença Renal Crônica DSVE Diâmetro Sistólico do Ventrículo Esquerdo E Pico de Velocidade de Enchimento Ventricular Precoce E/A Quociente de divisão E e A ECO Ecocardiograma EPO Eritropoetina ERVE Espessura Relativa do Ventrículo Esquerdo GID Ganho Interdialítico H Altura HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda IAM Infarto Agudo do Miocárdio IC Índice Cardíaco IC Intervalo de Confiança ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva IECA Inibidores de Enzima Conversora de Angiotensina IMA Índice de Massa Ventricular Esquerda Indexada pela Altura elevada a 2,7 IMC Índice da Massa Corpórea IMVE Índice de Massa Ventricular Esquerda Kt/V índice de Eficiência de Hemodiálise por Intermédio da Fórmula de Daugirdas 91 MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MVE Massa Ventricular Esquerda PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica vi
14 PHO Fósforo PP Pressão de Pulso PPD Parede Posterior do Ventrículo Esquerdo em Diástole PTH Paratormônio RC Razão de Chance ROC Receiving Operator Characteristic SIV Septo Interventricular SIVD Septo Interventricular em Diástole SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona TDE Tempo de Desaceleração do Enchimento Ventricular Precoce TEJ Tempo de Ejeção Ventricular na Válvula Aórtica TGF Taxa de Filtração Glomerular TRIV Tempo de Relaxamento Ventricular Isovolumétrico VE Ventrículo Esquerdo VED Ventrículo Esquerdo Diastólico VES Ventrículo Esquerdo Sistólico vii
15 Resumo
16 2
17 3
18 Abstract
19 5
20 6
21 1. Introdução
22 8
23 9
24 2. Objetivo
25 11
26 3. Revisão Bibliográfica
27 3.1 Causas e Consequências da Remodelação Cardíaca Reversa em diálise 13
28 3.1.1 Anemia 14
29 3.1.2 Distúrbio Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica 15
30 3.1.3 Uso da Vitamina D Sobrecarga de Volume 16
31 17
32 3.1.5 Freqüência e Tempo da Hemodiálise Pressão Arterial 18
33 3.1.7 Bloqueio do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona 19
34 Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Bloqueadores do Receptor da Angiotensina II 20
35 Bloqueio da Aldosterona 21
36 3.2 Conseqüências da Remodelação Reversa 3.3 Impacto na Qualidade de Vida 22
37 3.4 Impacto na Mortalidade 23
38 24
39 4. Pacientes e Métodos
40 4.1 Delineamento 4.2 Critérios de Inclusão e Exclusão 26
41 4.3 Avaliação Ecocardiográfica 27
42 28
43 4.4 Determinação da Pressão Arterial de Consultório 4.5 Medidas Antropométricas 29
44 4.6 Variáveis do Protocolo de Estudo: 30
45 5. Análise Estatística
46 32
47 6. Resultados
48 34
49 35
50 Tabela 1 GRUPO 1 (n=37) GRUPO 2 (n=40) MOMENTO INICIAL Sexo masculino (%) Idade (anos) 53 ±12,9 55±14,1 0,48 Altura (cm) 162 ±8,6 160 ±9,3 0,34 Peso (kg) 62 ±13,5 61±12,4 0,75 Volume (L) 40 ±10,7 39 ±9,8 0,82 IMC (kg/cm 2 ) 23 ±3,9 24 ±4,4 0,69 ASC (m 2 ) 1,6±0,20 1,6±0,18 0,55 Duração sessão (horas) 4±0,4 4±0,3 0,91 MOMENTO FINAL Peso (kg) 64 ±14,3 62 ±12,8 0,53 Volume (L) 40 ±10,5 39±9,9 0,74 IMC (kg/cm 2 ) 24 ±4,5 24±4,8 0,98 ASC (m 2 ) 1,7 ±0,20 1,6±0,18 0,51 Duração da sessão (horas) 4±0,5 4±0,4 0,77 IMC: ìndice de massa corpórea 88 ; ASC: área de superfície corpórea 89 ; Volume: água corporal total estimado segundo fórmula de Watson 90 ; grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca. p 36
51 Tabela 2 GRUPO 1 (n=37) MOMENTO INICIAL GRUPO 2 (n=40) VED (mm) 48±4,9 53±6,41 0,002 VES (mm) 31±6,1 33±6,82 0,145 DELTA 0,37±0,076 0,38±0,063 0,48 PPD (mm) 10,8±1,73 12,2±2,15 0,003 SIVD (mm) 11,1±1,82 12,7±2,32 0,002 ERVE 0,46±0,087 0,48±0,099 0,32 MVE (g) 247,4±67,12 342,4±114,22 0,00004 IMVE (g/m 2 ) 151,8±40,29 208,1±71,17 0,00009 IMA (g/m 2,7 ) 66,9±17,73 95,5±30,90 0, AE (mm) 41±7,0 45±7,1 0,0067 AO (mm) 32±3,3 33±4,0 0,61 AE/AO 1,27±0,249 1,40±0,298 0,037 MOMENTO FINAL VED (mm) 49±6,1 47±5,8 0,14 VES (mm) 30±6,3 29±5,9 0,25 DELTA 0,39±0,066 0,39±0,059 0,64 PPD (mm) 11,7±1,58 11,4±1,81 0,45 SIVD (mm) 12,0±1,84 12,0±2,36 0,99 ERVE 0,49±0,099 0,51±0,111 0,55 MVE (g) 283,5±68,63 262,0±78,14 0,21 IMVE (g/m 2 ) 170,2±37,72 159,5±45,09 0,27 IMA (g/m 2,7 ) 77,8±19,40 74,2±21,25 0,43 AE (mm) 41±5,5 43±5,6 * 0,25 AO (mm) 33±3,9 33±4,3 0,78 AE/AO 1,27±0,185 1,32±0,231 0,39 VED: ventrículo esquerdo diastólico; VES: ventrículo esquerdo sistólico; DELTA: Fração de encurtamento do ventrículo esquerdo; PPD: parede posterior do ventrículo esquerdo em diástole; SIVD: septo inter-ventricular em diástole; ERVE: espessura relativa do ventrículo esquerdo; MVE: massa ventricular esquerda; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; IMA: índice de massa ventricular esquerda indexada pela altura elevada a 2,7; AE: átrio esquerdo; AO: aorta; AE/AO: quociente da divisão do átrio esquerdo pela aorta; grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca; * p = 0,003 vs momento inicial, p = 0,025 vs momento inicial. p 37
52 Tabela 3. GRUPO 1 (n=37) MOMENTO INICIAL GRUPO 2 (n=40) DC (L/min) 4,6±1,23 4,7±1,24 0,91 IC (L/min/m 2 ) 2,86±0,756 2,78±1,034 0,79 E (cm/s) 69±23,9 74±30,4 0,46 A (cm/s) 75±21,6 84±24,4 0,11 E/A 1,01±0,575 0,89±0,361 0,33 TDE (ms) 236±69,6 264±67,2 0,18 TRIV (ms) 120±26,9 123±34,4 0,76 MOMENTO FINAL DC (L/min) 5,1±1,18 4,4±1,72 0,24 IC (L/min/m 2 ) 3,19±0,698 2,69±0,905 0,11 E (cm/s) 72±29,6 64±23,0 0,24 A (cm/s) 82±15,6 80±22,1 0,59 E/A 0,89±0,362 0,86±0,413 0,76 TDE (ms) 241±59,4 244±82,0 0,88 TRIV (ms) 129±40,1 123±24,9 0,59 TEJ: tempo de ejeção ventricular na válvula aórtica; DC: débito cardíaco: IC: índice cardíaco; E: pico de velocidade de enchimento ventricular precoce; A: pico de velocidade de enchimento ventricular na sístole atrial; E/A: quociente da divisão entre E e A; TDE: tempo de desaceleração do enchimento ventricular precoce; TRIV: tempo de relaxamento ventricular isovolumétrico; grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca. p 38
53 Tabela 4 GRUPO 1 (n= 37) MOMENTO INICIAL GRUPO 2 (n= 40) PTH (pg/ml)* 369 ± ±298 0,44 Βeta2microglobulina (mg/dl) 29±9,6 29±13,6 0,95 Creatinina (mg/dl) 10,4±2,82 10,2±2,75 0,82 Hematócrito (%) 32±4,8 32±4,2 0,79 Albumina (g/dl) 3,7±0,30 3,7±0,51 0,99 Cálcio corrigido (mg/dl) 9,4±0,75 9,4±1,03 0,81 Fósforo (mg/dl) 5,3±1,58 5,4±1,91 0,90 CaXPO 4 48,3±15,26 49,7±19,99 0,74 KTV 1,39±0,365 1,30±0,264 0,21 MOMENTO FINAL PTH (pg/ml)* 464 ± ±325 0,02 Βeta2microglobulina (mg/dl) 31±11,3 29±12,3 0,63 Creatinina (mg/dl) 10,8±3,07 10,8±3,04 0,99 Hematócrito (%) 33,5±4,55 33,4±4,12 0,92 Albumina (g/dl) 3,7±0,35 3,7±0,37 0,59 Cálcio corrigido (mg/dl) 9,3±0,84 9,4±0,73 0,73 Fósforo (mg/dl) 5,3±1,71 5,0±1,63 0,44 CaXPO 4 47,7±15,42 45,4±16,12 0,53 KTV 1,40±0,290 1,37±0,288 0,67 PTH: hormônio da paratireóide; CaXPO 4 :produto cálcio com o fósforo; KT/V: índice de eficiência de hemodiálise através da fórmula de Daugirdas 91. *Dados expressos em mediana (intervalo inter-quantitativo). Grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca. p 39
54 Tabela 5 PTH (pg/ml) Momento IMA (g/m 2,7 ) Momento PTH (n=23) 94±58,2 94±62,3 84±24,9 76±20,4 0,07 PTH (n=15) 137± ±152 79±27,3 74±20,2 0,45 PTH (n=11) 482± ±59 94±32,9 79±21,5 0,02 PTH (n=26) 608±306,9 436±471,6 77±32,7 75±21,7 0,70 Os pacientes que iniciaram o seguimento com PTH inferior à mediana foram divididos em pacientes que mantiveram o PTH inferior à mediana (PTH ) ou que apresentaram aumento deste (PTH ) e os pacientes que iniciaram o seguimento com PTH superior à mediana foram divididos em pacientes que mantiveram o PTH superior à mediana (PTH ) ou que apresentaram redução deste (PTH ). p 40
55 Tabela 6 p RC IC: 95.0% Inferior Superior PTH (pg/ml) 0,055 1,002 1,000 1,003 Uso de Calcitriol 0,108 2,929 0,790 10,851 Uso de AAS 0,096 0,363 0,110 1,196 Uso de IECA 0,011 0,198 0,057 0,685 PTH: Hormônio da paratireoide ao final do segmento; AAS: acido acetil salicilico; IECA: Inibidor de enzima conversora de angiotensina; RC: Razão de chance; IC: Intervalo de confiança. 41
56 Tabela 7 GRUPO 1 (n= 37) GRUPO 2 (n= 40) MOMENTO INICIAL FC bpm 74±9,0 70±12,0 0,38 PAS (mmhg) 143±14,2 147±17,7 0,28 PAD (mmhg) 88±7,3 88±9,9 0,99 PP (mmhg) 55±10,0 59±12,0 0,12 GID (L) 2,65±0,867 2,67±1,492 0,96 MOMENTO FINAL FC bpm 72±9,2 73±9,3 0,74 PAS (mmhg) 145±12,5 144±15,9 0,75 PAD (mmhg) 89±7,1 87±9,8 0,42 PP (mmhg) 57±9,7 57±9,9 0,80 GID (L) 3,13±1,890 2,70±1,222 0,24 PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PP: pressão de pulso; GID: ganho interdialítico; grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca. p 42
57 Tabela 8 GRUPO 1 (n= 37) GRUPO 2 (n= 40) p MOMENTO INICIAL IECA (%) ,89 Beta-bloqueador (%) ,26 Bloq. Ca (%) ,22 Clonidina (%) ,48 Minoxidil (%) 3 8 0,32 Digital (%) Isossorbida (%) 6 0 0,15 Quelante PHO (%) ,45 Estatina (%) ,76 AAS (%) ,95 Calcitriol (%) ,72 Epoetina (UI/semana) 6514±3825,6 7541±4004 0,28 MOMENTO FINAL IECA (%) ,03 Beta-bloqueador (%) ,47 Bloq. Ca (%) ,82 Clonidina (%) ,33 Minoxidil (%) 8,6 5,6 0,62 Digital (%) 6 0 0,226 Isossorbida (%) 3 2,8 0,98 Quelante PHO (%) ,14 Estatina (%) 11,4 31 0,11 AAS (%) ,09 Calcitriol (%) ,01 Epoetina (UI/semana) 8125± ±5472 0,70 IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; Bloq. Ca: bloqueador de canal de cálcio; PHO: fósforo; AAS: ácido acetil salicílico; grupo 1: pacientes que apresentaram aumento ou manutenção da massa cardíaca; grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca. 43
58 Tabela 9 p HR IC 95,0% Mínimo Máximo Passo 1 PTH (por pg/ml) 0,203 1,001 0,999 1,004 IECA (prescrito) 0,557 1,676 0,299 9,412 Calcitriol (prescrito) 0,228 2,726 0,534 13,913 AAS (prescrito) 0,881 1,255 0,064 24,437 AE (por mm) 0,360 1,044 0,952 1,145 IMA inicial (por g/m 2,7 ) 0,404 1,017 0,978 1,057 Grupo (2) 0,071 0,100 0,008 1,220 Passo 2 PTH (por pg/ml) 0,073 1,002 1,000 1,003 IECA (prescrito) 0,559 1,672 0,299 9,365 Calcitriol (prescrito) 0,230 2,702 0,533 13,708 AE (por mm) 0,351 1,045 0,953 1,146 IMA inicial (por g/m 2,7 ) 0,403 1,016 0,978 1,056 Grupo (2) 0,071 0,103 0,009 1,215 Passo 3 PTH (por pg/ml) 0,023 1,002 1,000 1,003 Calcitriol (prescrito) 0,174 2,949 0,620 14,030 AE (por mm) 0,393 1,038 0,953 1,131 IMA inicial (por g/m 2,7 ) 0,198 1,022 0,989 1,055 Grupo (2) 0,071 0,095 0,007 1,220 Passo 4 PTH (por pg/ml) 0,014 1,002 1,000 1,004 Calcitriol (prescrito) 0,148 3,085 0,669 14,220 IMA inicial (por g/m 2,7 ) 0,107 1,025 0,995 1,055 Grupo (2) 0,071 0,100 0,008 1,214 Passo 5 PTH (por pg/ml) 0,013 1,002 1,000 1,003 IMA inicial (por g/m 2,7 ) 0,235 1,019 0,988 1,050 Grupo (2) 0,030 0,078 0,008 0,783 Passo 6 PTH (por pg/ml) 0,017 1,002 1,000 1,003 Grupo (2) 0,047 0,117 0,014 0,968 PTH: hormônio da paratireóide; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; AAS: ácido acetil salicílico; AE: átrio esquerdo; IMA: índice de massa ventricular esquerdo. grupo 2: pacientes que apresentaram redução da massa cardíaca; HR: hazard ratio. 44
59 Figura 1 p=0,014; Área sob a curva: 0,661 IC (95%): 0,54-0,78 Ponto de corte: 160 pg/ml Especificidade:0,82 Sensibilidade 0,42 45
60 Figura 2 1,0 0,9 Grupo 2 Sobrevida acumulada 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Grupo 1: sem regressão da HVE Grupo 2: com regressão da HVE P=0,047; RR: 0,117 IC 95%: 0,014-0,968 Grupo 1 0, Tempo (meses) 46
61 7. Discussão
62 48
63 49
64 50
65 51
66 8. Conclusão
67 53
68 9. Considerações Finais
69 55
70 10. Referências Bibliográficas
71 1 57
72 58
73 59
74 60
75 61
76 62
77 63
78 64
79 65
80 66
81 67
82 68
83 11. Anexo
84 70
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