Journal of Hypertension 2013; European Heart Journal 2013; Blood Pressure 2013

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1 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013; European Heart Journal 2013; Blood Pressure 2013

2 Comentários sobre a metodologia utilizada As novas Diretrizes incluíram novos estudos publicados após 200. as recomendações foram baseadas em estudos clínicos randomizados e metanálises, sem descartar estudos observacionais e outros estudos de importância. Foram usadas tabelas com os correspondentes graus de recomendação e níveis de evidência.

3 Grau de recomendação Graus de recomendação Definição Sugestão Grau I Grau II Grau II a Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento é benéfico, útil e eficaz. Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou procedimento. O peso das evidências/opiniões favorece sua utilidade/eficácia. Está recomendado/está indicado Deve ser considerado Grau II b Grau III Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opiniões. Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento não é benéfico/eficaz e pode ser prejudicial em certos casos Pode ser considerado Não recomendado

4 Nível de evidência Nível de Evidência A B C Informação recolhida a partir de vários estudos clínicos randomizados ou metanálises Informação recolhida a partir de um único estudo clínico randomizado ou estudos não randomizados Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registros

5 Novos aspectos 2013 A medida da pressão arterial no consultório é recomendado para triagem e diagnóstico de hipertensão. Novamente a relação contínua entre PA no consultório e incidência de eventos cardiovasculares (infarto do acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal crônica) em todas as faixas etárias e grupos étnicos é enfatizada. Os valores de corte da pressão arterial universalmente utilizados tanto para simplificar o diagnóstico quanto para auxiliar a decisão terapêutica e a classificação recomendada permanecem inalteradas como nas diretrizes anteriores.

6 Novos aspectos 2013 A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) e a monitorização ambulatorial (MAPA) fortalecem o valor preditivo da PA para eventos cardiovasculares na hipertensão arterial. A partir de 50 anos de idade PAS é ratificada como melhor preditor de eventos e, em idosos elevação da pressão de pulso continua como marcador de prognóstico.

7 Avaliação e diagnóstico A avaliação inicial da hipertensão deve: Confirmar o diagnóstico de hipertensão mediante História clínica e exame físico completos Pesquisa de antecedentes familiares e investigação de predisposição genética para hipertensão arterial e doença cardiovascular Estimar risco CV Detectar comorbidades e lesões assintomáticas em órgãos alvo Detectar hipertensão arterial secundária

8 Métodos de avaliação da pressão arterial Pressão arterial de consultório Mínimo duas medidas por consulta em pelo menos duas visitas A palpação dos pulsos é obrigatória para verificação da frequência cardíaca, detecção de arritmias e especialmente fibrilação atrial. Pressão arterial fora do consultório Monitorização ambulatorial da pressão arterial Registro domiciliar da pressão arterial

9 Classificação de hipertensão arterial e definição de valores pressóricos (mmhg) Categoria PAS PAD Ótima < 120 e < 80 Normal e/ou Normal alta e/ou Hipertensão Estágio e/ou Hipertensão Estágio e/ou Hipertensão Estágio 1 > 180 e/ou > 110 Hipertensão Sistólica Isolada > 140 e < 90 A categoria da pressão arterial é definida pelo maior valor de PA, sistólica ou diastólica Hipertensão arterial sistólica isolada deve ser classificada como estágio 1,2 ou 3 de acordo com o valor da PAS

10 Definição de hipertensão arterial de acordo com os valores pressóricos de consultório, monitorização ambulatorial e domiciliar Categoria PAS PAD Consultório 140 e 90 Ambulatorial Diurna 135 e/ou 85 Noturna 120 e/ou horas 130 e/ou 80 Domiciliar 135 e/ou 85

11 Novos aspectos 2013 Recomenda-se que as decisões sobre as estratégias de tratamento levem em consideração a avaliação inicial do risco cardiovascular (CV) do paciente. Permanece a estratificação de risco cardiovascular em quatro categorias: baixo, moderado, alto e muito alto. O RCV leva em consideração: os valores da PAS e PAD, a presença de fatores de risco CV (FR), lesões em órgãos alvo (mesmo que assintomáticos), DM, insuficiência renal crônica e doença cardiovascular prévia.

12 Fatores de risco que influenciam o prognóstico e interferem na estratificação de risco CV global Fatores de risco Sexo masculino Idade (H 55 a, M 65 a) Tabagismo Dislipidemia Colesterol total 190 mg/dl (> 4,9 mmol/l) e/ou LDL colesterol 115 mg/dl (> 30 mmol/l) e/ou HDL colesterol (H) 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) (M) 46 mg/dl (> 1,2 mmol/l) e/ou Triglicérides 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l) Glicemia de jejum mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) Intolerância a glicose Obesidade (IMC > 30) Obesidade abdominal (CA > 102 m [H] > 88 cm [M]) História familiar de DCV prematura (H<55 a, M<65 a) Lesão de órgão alvo (assintomática) Pressão de Pulso 60 mmhg (idosos) ECG: HVE (Sokolov-Lyon > 3,5 mv; AVL > 1,1 mv; Cornell > 244 mv * ms) ou Ecocardiograma: HVE (Índice de massa [H] > 115 g/m 2, [M] > 95 g/m 2 de SC. Espessamento parietal médio-intimal de carótida (EIM > 0,9 mm) ou placa Velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOP >10m/s) Índice tornozelo-braquial > 0,9 Taxa de filtração glomerular estimada ml/min/1,73m 2 Microalbuminúria ( mg/24 h), ou relação albumina/creatinina ( mg/g, 3,4-34 mg/mmol (preferencialmente em amostra matinal) Diabetes mellitus Glicemia de jejum 126 mg/dl (> 7,0 mmol/l) em duas medidas repetidas e/ou HbA 1c > 7% (53 mmol/mol) e/ou Glicemia após sobrecarga 198 mg/;dl (> 11,0 m; mol/l) Doença Cardiovascular ou renal estabelecida Doença cerebrovascular: AVC isquêmico, hemorrágico, ataque isquêmico transitório Doença artéria coronariana: infarto do miocárdio, angina, revascularização miocárdica, angioplastia percutânea, ponte de safena/mamária Insuficiência cardíaca, inclui insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada Doença arterial periférica de membros inferiores (sintomática) Insuficiência renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada > 30 ml/min/1,73m 2 ; proteinúria (> 300 mg/24 h) Retinopatia avançada: hemorragia, exsudato, papiledema.

13 Estratificação de risco CV global em categorias: baixo risco, moderado, alto e muito alto risco CV Outros fatores de risco, lesão em órgãos alvo ou doença cardiovascular assintomática Normal alta PAS ou PAD HA Grau 1 PAS ou PAD Pressão arterial (mmhg) HA Grau 2 PAS ou PAD HA Grau 3 PAS 180 ou PAD 110 Sem FR Baixo risco Moderado risco Alto risco 1-2 FR Baixo risco Moderado risco Moderado/alto risco Alto risco 3 FR Baixo/moderado risco Moderado/alto risco Alto risco Alto risco LOA, IRC estágio 3 ou DM DCV sintomática, IRC estágio 4 ou DM com LOA e vários FR Moderado/alto risco Alto risco Alto risco Alto/muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco HA = hipertensão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FR = fatores de risco; LOA = lesão em órgão alvo; IRC = insuficiência renal crônica; DM = diabets melitus; CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular. As decisões sobre o tratamento do paciente hipertenso dependem do nível inicial de estratificação de risco cardiovascular (CV). A estratificação do risco total CV em diferentes categorias é baseada em valores de pressão arterial, presença de fatores de risco cardiovascular, lesões assintomáticas de órgãos alvo e a presença de diabetes, doença cardiovascular sintomática ou doença renal crônicaa classificação em baixo, moderado, alto e muito risco refere-se ao risco de mortalidade CV em 10 anos, tal como definido no Joint de 2012 sobre orientações e prevenção de DCV.

14 Novos aspectos 2013 Foi valorizado o significado prognóstico das lesões em órgãos alvo (assintomáticas) incluindo comprometimento cardíaco, vascular renal e cerebral. Recomendações específicas para detecção precoces das lesões em órgão alvo incluem novos métodos de diagnóstico e avaliação

15 Marcadores de lesão cardiovascular assintomática, valor preditivo, disponibilidade, reprodutibilidade e custo/efetividade Marcador Valor preditivo Disponibilidade Reprodutibilidade Custo/Efetividade Eletrocardiograma Ecocardiograma/Doppler Taxa e filtração glomerular estimada Microalbuminúria Espessura íntima-méia de carótida (EIM) placa Rigidez arterial (VOP) Índice tornozelo/braquial Fundoscopia Métodos adicionais Escore de cálcio coronariano Disfunção endotelial Lesões cerebrais da substância branca lacunas RMN cardíaca

16 Novos aspectos 2013 Pacientes com hipertensão do avental branco, especialmente aqueles que não têm diabetes, LOA, IRC ou DCV são considerados de baixo risco cardiovascular. Pacientes com IRC estágio 3 (TFG ml / min) são considerados de moderada a alto risco e pacientes com IRC estágio 4 (TFG inferior a 30 ml / min) são considerados de alto ou muito alto risco CV. Válido também para pacientes com DM ou LOA assintomática.

17 Novos aspectos 2013 Pacientes com pressão arterial normal alta ( e mmhg) não necessitam de tratamento medicamentoso inicial, a indicação é de mudanças de estilo de vida e monitoração dos valores pressóricos. A terapia medicamentosa é recomendada para pacientes com hipertensão grau 1, que apresentam LOA assintomática, DM, insuficiência renal ou doença cardiovascular estabelecida. É recomendável iniciar o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo em pacientes com HA graus 2 e 3 com alto risco cardiovascular algumas semanas após ou simultaneamente com a introdução de mudanças de estilo de vida.

18 Tratamento medicamentoso Graus Indicação Evidência Grau 2-3 Recomendado I A Grau 1 com alto risco CV Recomendado I B Grau 1 com baixo risco CV Idosos Pressão arterial Normal alta Deve ser considerado Recomendado se PAS 160 mmhg (idosos > 80 a) Pode ser considerado se PAS mmhg Não há recomendação para tratamento medicamentoso II a B I A II b C III A

19 Mudanças de estilo e terapia medicamentoso anti-hipertensiva Outros fatores de risco, lesão em órgãos alvo ou doença cardiovascular assintomática Normal alta PAS ou PAD HA Grau 1 PAS ou PAD Sem FR Sem intervenção Mudanças de estilo de vida (meses). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/ FR Mudanças de estilo de vida (meses) Sem intervenção medicamentosa 3 FR LOA, IRC estágio 3 ou DM DCV sintomática, IRC estágio 4 ou DM com LOA e vários FR Mudanças de estilo de vida (meses) Sem intervenção medicamentosa Mudanças de estilo de vida (meses) Sem intervenção medicamentosa Mudanças de estilo de vida (meses) Sem intervenção medicamentosa Pressão arterial (mmhg) Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 HA Grau 2 PAS ou PAD Mudanças de estilo de vida (semanas). Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida (semanas) Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa alvo PA > 140/90 HA Grau 3 PAS 180 ou PAD 110 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa imediatamente alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa imediatamente alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa imediatamente alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa imediatamente alvo PA > 140/90 Mudanças de estilo de vida. Adicionar terapia medicamentosa imediatamente alvo PA > 140/90

20 Recomendação Grau Nível Início imediato de tratamento medicamentoso é recomendado para pacientes com HA grau 2-3 com qualquer nível de risco CV, algumas semanas após ou simultaneamente com o início das mudanças de estilo de vida. Redução medicamentosa da PA também é recomendada quando o risco CV total é alto por lesão em orgão alvo, diabetes, doença cardiovascular ou insuficiência renal, mesmo quando a hipertensão é grau 1. Tratamento anti-hipertensivo também deve ser considerado em um paciente hipertenso de grau 1 de baixo a moderado risco CV, quando a PA permanece inalterada em visitas repetidas ou elevada pelos critérios de PA ambulatorial e permanece assim, apesar de um período razoável de tratamento com mudanças estilo de vida. Em hipertensos idosos a terapia medicamentosa é recomenda quando PAS 160 mmhg Tratamento medicamentoso anti-hipertensivo também podem ser considerado em idosos (< 80anos) quando PAS está entre mmhg, desde que o tratamento antihipertensivo, seja bem tolerado. A menos que se obtenham as provas irrefutáveis, não é recomendável iniciar terapia medicamentosa anti-hipertensiva em indivíduos com PA normal alta Por falta de evidências não é recomendável iniciar terapia medicamentosa antihipertensiva em indivíduos jovens com elevação isolada do PAS braquial, mas estes indivíduos devem ser acompanhados com as recomendações de mudança de estilo de vida. I I II a I II b III III A B B A C A A

21 Objetivos do tratamento anti-hipertensivo PAS < 140 mmhg como meta da pressão arterial Grau de recomendação Nível de evidência Para pacientes com risco CV baixo a moderado I B Para pacientes diabéticos I A Para pacientes com AVC ou isquemia cerebral transitória II a B Para pacientes com doença coronariana II a B Para pacientes com doença renal crônica (diabética e não diabética) No caso de idosos hipertensos com idade < 80 a e PAS 160 mmhg, há evidências para recomendar a redução da PAS a valores mmhg Para idosos > 80 anos é aconselhável metas de PA entre 140 e 150 mmhg, se em bom estado físico e mental A meta da PAD é de < 90 mmhg, exceto para diabéticos cuja meta é < 85 mmhg (Diabetes <140/85 mmhg). Entretanto deve se ter em mente que valores de PAD entre 80 e 85 mmhg são toleráveis e seguros. II a I I I B A B A

22 Mudanças de estilo de vida Reduzir a ingestão de sal para 5-6 g / dia Limitar o consumo de álcool Aumentar a ingestão de legumes e frutas Dieta pobre em gordura saturada Redução de peso (IMC <25 kg/m2 ou circunferência abdominal <102 centímetros homens e <88 centímetros mulheres) Exercício dinâmico moderado pelo menos 30 minutos por dia, 5-7 dias por semana Combate ao tabagismo e auxílio medicamentoso para fumantes

23 Mudanças de estilo de vida Grau Nível Nível Restrição de sal para 5-6 g por dia é recomendado I A B O consumo moderado de álcool é recomendado, não deve ser maior que 20 a 30 g de etanol por dia, em homens e 10 a 20 g de etanol por dia nas mulheres Aumento do consumo de legumes, frutas, laticínios e produtos com baixo teor de gordura é recomendado Redução de peso IMC < 25 kg/m 2 e cintura abdominal <102 cm para homens e <88 cm para mulheres é recomendado, a menos que exista contra-indicação O exercício físico regular, pelo menos 30 min de exercício dinâmico moderado de 5 a 7 dias por semana é recomendado. É recomendado dar aconselhamento para combater o tabagismo e oferecer assistência aos fumantes I A B I A B I A B I A B I A B

24 Tratamento medicamentoso Diuréticos, beta-bloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina 1 e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA ) são adequados para o início e manutenção do tratamento anti-hipertensivo, em monoterapia ou em terapia combinada Alguns agentes devem ser considerados como a opção preferencial em condições específicas: infarto do miocárdio recente (beta -bloqueadores, IECA, BRA); insuficiência cardíaca ( diuréticos, beta -bloqueadores, IECA, BRA, antagonista do receptor mineralocorticóide); diabetes ou disfunção renal ( IECA, BRA); gravidez ( metildopa, labetalol, nifedipina).

25 Combinações de anti-hipertensivos Diuréticos (tiazídicos,clortalidona e indapamida), beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina são adequados e recomendados para o início e manutenção do tratamento anti hipertensivo, tanto em monoterapia como em combinação. Alguns agentes devem ser considerados para escolha preferencial em condições específicas como as utilizadas em ensaios clínicos. Porque nessas condições houve maior eficácia nos tipos específicos de lesão em órgão alvo. Terapia anti-hipertensiva inicial com combinação de dois fármacos pode ser considerada em pacientes com valores pressóricos altos ou alto risco cardiovascular. A combinação de dois bloqueadores do sistema renin-angiotensina não é recomendado e deve ser desencorajado. Outras combinações de fármacos deve ser considerada e são provavelmente benéficas em relação proporcional à extensão de redução da PA. Todavia, combinações que foram utilizadas com sucesso em ensaios clínicos devem ser preferíveis. Combinações de dois fármacos anti-hipertensivos em doses fixas num único comprimido deve ser recomendado e preferível, como medida para reduzir o número de comprimidos por dia e melhorar a aderência, que é baixa em pacientes com hipertensão. Grau I II a II b III II a II b Nível A C C A C B

26 Tratamento medicamentoso Diuréticos tiazídicos Betabloqueadores Bloqueadores dos receptores AT 1 Outros antihipertensivos Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da enzima conversora Possíveis combinações de classes de medicamentos anti-hipertensivos. Linhas contínuas verdes: combinações preferenciais; Linha verde tracejada: combinação útil (com algumas limitações); Linha negra tracejada: combinações possíveis, mas menos bem testados, Linha vermelha contínua: combinação não é recomendada. Apesar de verapamil e diltiazem eventualmente poder ser usado associado a um beta-bloqueador para controle da frequência ventricular na fibrilação atrial permanente, apenas os antagonistas do cálcio diidropiridínicos deve ser normalmente combinados com beta-bloqueadores

27 Contraindicações absolutas e prováveis do uso de fármacos anti-hipertensivos Fármaco Contraindicação absoluta Contraindicação provével Diurético (tiazídico) Gôta Síndrome metabólica, Intolerância à glicose Gravidez, Hiperpotassemia, Hipopotassemia Betabloqueadores Antagonistas dos canais de cálcio (diidropiridínicos) Antagonistas dos canais de cálcio (não diidropiridínicos) Inibidores da enzima conversora Bloqueadores dos receptores AT 1 Antagonistas dos receptores mineralocorticóides Asma Bloqueio AV (2º e 3º grau) Bloqueio AV (2º e 3º grau) Bloqueio fascicular Disfunção grave de VE. Insuficiência Cardíaca Gravidez Edema angioneurótico Hiperpotassemia Estenose de artéria renal Gravidez Edema angioneurótico Hiperpotassemia Estenose de artéria renal Insuficiência renal agida ou grave (TFG < 30 ml/min) Hiperpotassemia Síndrome metabólica, Intolerância à glicose Atletas e pacientes fisicamente ativos DPOC (exceto betabloqueadores vasodilatadores) Taquiarritmia Insuficiência cardíaca Mulheres em idade fértil Mulheres em idade fértil

28 Indicações preferenciais de fármacos em situações especiais Condição clínica Lesão orgânica assintomática HVE Aterosclerose assintomática Microalbuminúria Insuficiência renal Evento cardiovascular Outras AVC prévio IAM prévio Angina pectoris Insuficiência cardíaca Aneurisma de aorta Fibrilação atrial, prevenção IRC terminal/proteinúria Doença arterial periférica HAS isolada (idosos) Síndrome metabólica Diabetes Gravidez Raça negra Fármaco IECA, antagonistas dos canais de cálcio, BRA IECA, antagonistas dos canais de cálcio IECA, BRA IECA, BRA Qualquer anti-hipertensivo eficaz Betabloqueadores, IECA, BRA Betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio Diuréticos, betabloqueadores, IECA, antagonistas dos receptores mineralocorticóides Betabloqueadores BRA, IECA, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticóides IECA, BRA IECA, antagonistas dos canais de cálcio, Diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio IECA, antagonistas dos canais de cálcio, BRA IECA, BRA Metildopa, betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio Diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio

29 Considerações finais Um dos aspectos inovadores das Diretrizes ESC 2013, refere-se ao controle evolutivo do paciente hipertenso, dando um novo enfoque para a abordagem da doença hipertensiva em curso, abordando especialmente pacientes com lesões assintomáticas de órgãos-alvo, que passam a ser acompanhados mediante repetição seriada de exames complementares. Finalmente, vigilância da adesão ao tratamento anti-hipertensivo e combate à inércia médica são enfatizados.

30 Agradecimento Agradecemos ao Dr. JUAN CARLOS YUGAR TOLEDO - Cardiologista, pela disponibilidade em fazer a tradução do material bem como a arte inicial.