Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone Neurologista do Hospital São Lucas-PUCRS Coordenador Clínico Instituto do Cérebro (Inscer-PUCRS) Professor

Transcrição

1 Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone Neurologista do Hospital São Lucas-PUCRS Coordenador Clínico Instituto do Cérebro (Inscer-PUCRS) Professor Neurologia Faculdade de Medicina ULBRA

2 AVC BRASIL 1 +/ mortes/ano Principal causa de incapacidade definitiva Estados Unidos 2 Ocorrem novos casos/ano Europa Doença de maior custo para os Sistemas de Saúde 1.Datasus 2.Brust JCM Current Diagnosis & Treatment Neurology. Lange. Mc Graw-Hill, New York, 2007, p

3 AVC AVCI 85% AVCH 15% HIP 10% HSA 5%

4 Prevenção do AVC isquêmico Tratamento dos Fatores de Risco Escolha da terapêutica ideal conforme a fisiopatogenia

5 WINSTON CHURCHILL, FRANKLIN ROOSEVELT AND JOSEPH STALIN

6 Hipertensão Arterial Sistêmica Prevenção Secundária após AVC/AIT TA< 140/90mmHg reduz o risco de recorrência de AVC em 24-30% Avaliar individualmente redução da PA Não reduzir agressivamente em pacientes com estenose carotídea. Melhor fármaco:??? Prevenção secundária

7

8

9

10

11 Diabetes mellitus Mecanismo que acelerador aterosclerose Reduzir glicemia (HbA1c <6.0%) TA deve ser <130/80mmHg Uso de estatina HGT elevado no manejo agudo do AVC estão associados a maior mortalidade e piora na reabilitação Diagnóstico diferencial: Hipoglicemia - Stroke mimics Prevenção primária

12 Tabagismo Aumento de 300% comparativamente aos nãofumantes de mesmo sexo e idade. Após abandono do tabagismo: Redução do risco em 50% em 2 anos Redução do risco em 75% em 10 anos Prevenção primária

13 Dislipidemia Tratamento deve ser agressivo em aterosclerose de grandes vasos Utilizar estatina nos pacientes com estenose carotídea Atorvastatina e Rosuvastatina Foco deve ser reduzir LDL <150mg/dl. Elevação de HDL não parece ser neuroprotetor Prevenção Primária: O tratamento com estatina reduz a incidência de AVC, mas não modifica a mortalidade por AVC Prevenção primária

14 Consumo de Álcool Prevenção Primária: Consumo de álcool (<12g/dia): Redução de AVC isquêmico em 20% Consumo elevado de álcool (>60g/dia) AVC isquêmico - RR 1.69 AVChemorrágico - RR 2.18 Prevenção primária

15 Atividade Física O exercício regular (pelo menos 5x30min/semana) está associado a um risco diminuído de AVC Não recomendar atividades em água sem supervisão adequada. Prevenção primária

16 Classificação Fisiopatogênica TOAST AVC Isquêmico Aterosclerose de Grandes Vasos (Extra e Intracranianos) Oclusão de Pequenos Vasos (Infartos Lacunares) Cardioembólicos Outras etiologias Indefinidos Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE Classification of subtypes of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 34:35-41.

17

18 n:688

19 Investigando a fisiopatogenia do AVC isq TC de Crânio Angio TC de Vasos Intracranianos RMN de encéfalo AngioRMN de Vasos Intracranianos EcoDoppler de Vasos Cervicais Angio TC de Vasos Extracranianos AngioRMN de Vasos Extracranianos Ecocardiografia TE Ecocardiografia TT ECG Holter-ECG

20

21 Antiagregante Plaquetário Aspirina Prevenção Secundária: Redução de 13% do risco relativo para AVC Dose Doses elevadas elevam sintomas gastro-intestinais sem reduzir novos eventos Prevenção secundária

22 Antiagregante Plaquetário Clopidogrel: 1: CAPRIE Steering Committee: Lancet (1996) 348: Recomendações AVC Isquêmico 2008 Prevenção secundária

23

24 Antiagregante Plaquetário Ticagrelor 1: SOCRATES: NEJM(2016): 375:

25

26 Doença Carotídea NASCET Estenose carotídea ipsilateral severa (70% to 99%): endarterectomia Estenose carotídea ipsilateral moderada (50% to 69%): Avaliar idade, sexo, comorbidades e severidade dos sintomas. Estenose carotídea ipsilateral moderada (< 50%): Tratamento Clínico

27

28

29

30 Cardioembolia Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*. Arritmias Valvulopatias Doença Coronariana Miocardiopatia Lesões Intracardíacas Forame Oval Patente* - CODICIA

31 AVCi secundário à Cardiomebolia é mais extenso AVC isquêmico por FA é associado com maior morbidade e mortalidade AVC isquêmicos secundários a FA tem maior recorrência. Oclusão de vasos proximais

32 Cardioembolias, Fibrilação Atrial & Anticoagulantes Anticoagulantes mostraram-se superiores à antiagregantes na prevenção secundária de AVC devido a cardioembolias*. Com os anticoagulantes tradicionais: A anticoagulação com um INR abaixo de 2.0 não é eficaz. Risco aumentado de complicações hemorrágicas com um INR > 3.5. Prevenção primária

33 Risco relativo Figura reproduzida com permissão: 2010 American College of Chest Physicians Os Anticoagulantes possuem uma janela 20 terapêutica estreita 15 AVCi Faixa terapêutica 10 Hemorragia intracraniana RNI AVKs = antagonistas da vitamina K Diretrizes dos órgãos ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circular 2006; 114: e e Eur Heart J 2006; 27: ;

34 Taiwan México Peru Romênia Índia Colômbia Rússia Brasil China Coreia Grécia Tailândia Malásia Polônia África do Sul Japão França Eslováquia Portugal República Tcheca Israel Filipinas Bulgária Hungria Hong Kong Turquia Bélgica Estados Unidos Áustria Espanha Alemanha Suíça Cingapura Argentina Holanda Noruega Canadá Reino Unido Itália Ucrânia Dinamarca Austrália Finlândia Suécia TTR Médio (%) Análise de subgrupo por TTR: TTR médio por país TTR = tempo na faixa terapêutica Wallentin L et al. Lancet 2010;376: País

35

36 FA e tamanho do AVCi Em geral oclusões proximais de grandes vasos são causadas por cardioembolia.

37 RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

38 Phase III trial data indicate a significant reduction in stroke/se with both dabigatran and apixaban Event rate, %/year NOAC Warfarin HR 95% CI Dabigatran BID 1 3 * (1.27) (1.71) Apixaban BID 4 (1.27) (1.60) Rivaroxaban OD 5 (2.10) (2.40) Edoxaban 60 mg OD 6 (1.57) (1.80) Favours NOAC Favours warfarin Not head-to-head comparison no clinical conclusions can be drawn adapted from references 1 6 *Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; 2. Pradaxa : EU SPC, 2014; 3. Lip GYH et al. Presented at ESC 2013; 4. Granger CB. N Engl J Med 2011;365:981 9; 5. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883 91; 6. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:

39 AVC/embolia sistêmica (%/ano) AVC ou embolia sistêmica RR 0,90 (IC 95%: 0,74 1,10) P<0,001 (NI) RR 0,65 (IC 95%: 0,52 0,81) 1.8 P<0,001 (Sup) ,54 RRR 35% 1, , Dabigatrana 110 mg 2x/d Dabigatrana 150 mg 2x/d Eventos/n: 183/ / /6022 NI = não inferioridade; RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363: Varfarina

40 AVC hemorrágico (no. de eventos) AVC hemorrágico 50 RR 0,31 (IC 95%: 0,17 0,56) P<0,001 (Sup) RR 0,26 (IC 95%: 0,14 0,49) P<0,001 (Sup) 45 0,38% 20 RRR 69% RRR 74% ,12% Dabigatrana 110 mg 2x/d Dabigatrana 150 mg 2x/d n: RR = risco relativo; RRR = redução no risco relativo; Sup = superioridade Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363: ,10% Varfarina

41 E se não puder anticoagular? 41

42 Apêndice atrial esquerdo Formato em fundo de saco e estrutura rugosa favorece estase vascular Formato em asa de galinha menor chance tromboembolismo Local mais comum formacao de trombos (95% dos trombos) Cactus Windsoc k Cauli-flower Celeste F. The Evolving Role and Use of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Source of Embolism. Journal of Cardiovascular Echocardiography Vol 27 (2) Chiken wing

43 Tratamento Cardioembolia Anticoagulação Ateroesclerose de grandes Vasos Cirurgia x Stent Antiagregante Lacuna Antiagregante Outras Etiologias Indefinido

44

45

46 Guidelines de AVC

47 Dr. Luiz Carlos Porcello Marrone