Manejo da terapia antitrombótica em pacientes submetidos a procedimentos invasivos ou cirurgia

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1 Manejo da terapia antitrombótica em pacientes submetidos a procedimentos invasivos ou cirurgia EULER MANENTI MD PhD FACC Ins2tuto de Medicina Cardiovascular Sistema de Saúde Mãe de Deus Porto Alegre

2 Conflito de interesse Não tenho conflito de interesse relevante para esta apresentação

3 O Problema Nos EUA mais de 6 milhoes de pacientes recebem anticoagulação prolongada na prevenção de tromboembolismo venoso, AVC embólico decorrente de fibrilação atrial, ou naqueles portadores de próteses valvulares mecânicas Heart disease and stroke sta-s-cs Circula-on 2012.

4 ATUALIDADE O uso de terapia an2plaquetária dupla, combinação AAS e bloqueadores da via do ADP (P2Y12), após a colocação de stent coronáriano tem aumentado significa2vamente. Heart disease and stroke sta-s-cs Circula-on 2012

5 NOACS 2014 O cenário da anticoagulação oral se modificou com o advento dos NOACS

6 Periopera-ve Management of An-thrombo-c Therapy: An-thrombo-c Therapy and Preven-on of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Prac-ce Guidelines 2012 Anualmente cerca de 10% dos pacientes em uso de ACO requer a suspensão da terapêutica antitrombotica frente a procedimentos cirúgicos ou procedimentos endovasculares Nesta area não existem ECR. As recomendações são oriundas de estudos de coorte. Sao escassos os dados sobre a taxa de sangramentos, ou fenômenos tromboembólicos nessa população

7 Decisão A questão se a terapia antitrombótica deve ser suspensa em um paciente submetido a procedimento invasivo, ou cirúgico envolve o balanço entre o risco de sangramento com o tratamento continuado, o risco trombótico com a suspensão do tratamento, e o uso de manobra de ponte (bridging) com anticoagulantes alternativos

8 TOMADA DE DECISÃO Risco trombótico do paciente Risco de sangramento associado ao procedimento Conceitos em transição entre anticoagulantes (anticoagulação ponte,bridging) Tempo de interrupção e reintrodução da terapia antitrombótica CHEST 2012

9 Avaliação do risco trombótico Fibrilação Atrial Paciente portadores prótese valvares ou tromboembolismo venoso Câncer Stent Coronário

10 FIBRILAÇÃO ATRIAL Alto risco CHADS score= 5-6 AVC ou AIT nos últimos 3 mêses Doença cardíaca valvular reumática Risco moderado CHADS score=3-4 Baixo risco CHADS score=0-2 sem AVC ou AITprévio CHEST 2012

11 Próteses valvulares Alto risco Qualquer prótese mitral Próteses aórticas antigas (caged-ball ou tilting disc) AVC ou AIT recente(últimos 6 m) Risco moderado Prótese aórtica (Bileaflet aortic valve) + : fibrilação atrial, AVE ou AIT prévio, diabetes, ICC, HAS ou idade >75 anos Baixo risco Prótese aórtica sem fibrilação ou fatores de riscos associados CHEST 2012

12 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Alto risco Tromboembolismo venoso recente, últimos 3 meses Trombofilia grave (anticorpos antifosfolipídeos) Risco moderado Tromboembolismo venoso, últimos 3-6 meses Trombofilia (mutação do fator 5 heterozigóticos) Tromboembolismo venoso recorrente Câncer Dx recente: tratamento ativo ou paliativo Baixo risco Tromboembolismo venoso prévio com mais de 12 meses e sem fatores de risco CHEST 2012

13 STENTS Alguns pacientes podem necessitar de DAP indefinidamente Descontinuação prematura da terapia antiplaquetária em antecipação a um procedimento cirúgico ou invasivo pode levar a trombose do stent, precipitação de IAM com taxa de mortalidade de 50% O risco de trombose é maior dentro das 6 semanas após a colocação de bare metal stent, e dentro de 3-6 mêses após uso de drug-eluting stent (DES) Kleiman NS. Grabbin. Circula2on 2012;125:

14 Capodanno, C. ESC 2013

15 Populacao do estudo Capodanno, C. ESC 2013

16 MACE Capodanno, C. ESC 2013

17 BARC MAIOR OU IGUAL A 2 Capodanno, C. ESC 2013

18 Conclusão A interrupção de terapêu2ca an2plaquetária em portadores de Stents coronarianos (recentes ), e bridging com HPBM em pacientes subme2dos a cirugias não- cardíacas resulta em : 7 vezes mais MACE principalmente : aumento de IAM 2 vezes mais a incidencia de sangramento clinicamente relevante Uso de agentes plaquetarios de curta ação deve testado nesse contexto (2rofiban,cangrelor) ser Capodanno, C. ESC 2013

19 Savonifo S, BJA 2010

20 CANGRELOR COMO BRIDGING EM PACIENTES SUBMETIDOS A CRM BRIDGE TRIAL ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO 250 PACIENTES SCA OU TRATADOS COM STENTS (BARE METAL OU DES) AGUARDANDO CRM :SUSPENSO TIENOPIRIDINICOS E BRIDGING COM CANGRELOR (106) OU PLACEBO (104) 48h - 7 dias CANGRELOR MANTEVE IAP SEM INCREMENTO DE SANGRAMENTO MAIOR NOVOS ECR DEVEM CONFIRMAR ESSES ACHADOS JAMA 2012 Fev 2014

21 REV BRAS CARDIOL INVASIVA 2012

22 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SANGRAMENTO Marcapassos ou implantação de CDI, onde há separação da fáscia infraclavicular e ausência de sutura em tecidos adjacentes Procedimentos e ou cirurgia urológica : RTU próstata,resecção vesical, ablação de tumor ou nefrectomia, ou biópsia renal Resecção de pólipo colônico, especialmente maiores de 1-2 cm, cirurgia intestinal Cirurgia em orgãos muito vascularizados : tireóide, fígado, baço,mamas Cirurgia de grande porte envolvendo intensa destruição tecidual;câncer, artroplastia,cirurgia plástica reconstrutiva Cirurgia cardíaca, intracraniana,medula espinhal (pequenos sangramentos podem promover grandes danos CHEST 2012

23 RISCO DE TROMBOEMBOLISMO E SANGRAMENTO EM VALVULAS CARDÍACAS MECÂNICAS Wysokinky E, Circula2on 2012

24 BRIDGING NEJM 2013

25 BRIDGING Para eliminar o efeito da terapia an2trombó2ca antes da cirurgia ou procedimento invasivo, o tratamento deve ser suspenso - 5 dias antes Varfarina, 3-7 dias com NOACS (ele<va) por 7-10 dias para os an2plaquetários Administração de bridging no P.O aumenta o risco de sangramento. o risco depende da dose dos an2coagulantes (dose terapêu2ca ou profila2ca ), doses altas ou baixas, o tempo entre a cirurgia e a primeira dose. Protelar o uso de doses terapêu2cas de an2coagulantes no processo de bridging no P.O (48-72) ou mesmo não administrá- las podem reduzir o risco de sangramento Doses baixas de HNF, e HBPM, Fondaparinux podem reduzir o as taxas de TEV no P.O, Mas não existem evidências que possam reduzir TEA CHEST 2012

26 Bridging algorithm for warfarin. Wysokinski W E, and McBane R D Circulation. 2012;126:

27 Bridging algorithm for Dabigatran,Rivaroxaban Wysokinski W E, and McBane R D Circulation. 2012;126:

28 O manejo de antitrombóticos no pré-operatório de procedimentos invasivos ou cirugias não cardíacas é um problema clínicamente relevante na atualidade Na literatura existem poucos ECR. A abordagem do paciente devera ser individualizada: Risco trombótico Risco de sangramento SBHCI 2014

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