TAPD + Anticoagulação Oral Indicacões e Diminuição de Risco

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Ágatha Regueira Brás
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1 Reunião Científica Divisão de Cardiologia TAPD + Anticoagulação Oral Indicacões e Diminuição de Risco Wersley Araújo Silva São Lucas Clínica & Hospital Aracaju, 30 de abril de 2013 Brasil

2 Papel das Plaquetas na Gênese da Trombose

3 Alvos para Terapia Antiplaquetária

4 Aspirina na SCA sem SSST

5 AAS Posologia e Prevenção de Morte de Causa Vascular, Infarto do Miocárdio ou AVE

6 AAS e Ticlopidina Reduzem Eventos Cardíacos Efeitos adversos graves Posologia menos cômoda

7 CURE Trial

8 PCI - CURE Trial

9 TRITON Trial Eficácia e Segurança

10 TRITON Trial Trombose de Stent

11 TRITON Trial Diabéticos

12 Prasugrel Recomendações: - Contraindicado nos pacientes com sangramento patológico (como úlcera péptica ou sangramento intracraniano) e naqueles com história de AIT ou AVE. - Nos pacientes com idade superior a 75 anos de idade, não se recomenda o seu uso devido a um maior risco de sangramento intracraniano ou fatal e ao seu benefício incerto, exceto em situações de alto risco ( pacientes diabéticos ou com história de IAM prévio), nestas situações o efeito do prasugrel parece ser maior e, desta forma, ele pode ser considerado. - Usar cautelosamente nos pacientes com menos de 60 quilos devido a um risco aumentado de sangramento. - Utilizar cautelosamente nos pacientes com risco aumentado de sangramento por trauma, cirurgia ou outras condições patológicas e naqueles com injúria hepática.

alto risco ( pacientes diabéticos ou com história de IAM prévio), nestas situações o efeito do prasugrel parece ser maior e, desta forma, ele pode ser considerado.

13 - Irreversibilidade e sangramento (especialmente relacionado à cirurgia). - Níveis modestos de inibição plaquetária. - Variabilidade de resposta. Limitações dos Tienopiridínicos - Início lento de ação requerendo um pré-tratamento prolongado para a eficácia da ICP.

14 TICAGRELOR

15 Antagonistas dos Receptores do P2Y12 Ticagrelor X Tienopiridínicos

16 PLATO Trial 30 de agosto de 2009

17 PLATO MACE (Curva de Tempo)

18 PLATO Trombose de Stent

19 Tempo de Terapia Antiplaquetária Dupla

20 Eficácia X Segurança

21 Possíveis candidatos para terapia de curto tempo com antiplaquetários - Aqueles com alto risco para complicações hemorrágicas. - Pacientes de risco para baixa aderência aos medicamentos, especialmente os idosos. - Quando houver uma alta probabilidade de uma cirurgia nãocardíaca ou procedimentos invasivos inesperados. - Naqueles com baixo risco para trombose de stent.

22 Segurança da Terapia Antiplaquetária Dupla - ENDEAVOR

23 Registro DATE

24 Anticoagulação Oral - Antagonistas da Vitamina K

25 Fibrilação Atrial Estase Sanguínea Local Anormalidades do Endotélio Atrial Trombo Atrial Esquerdo Estado de Hipercoagulabilidade

26 Fatores de Risco e CHADS2 Modificado de Gabe BF et al. JAMA :

27 Novos Critérios de Risco CHA2DS2 - VASC -História prévia de AVC -Idade acima de 75 anos -Hipertensão -Diabetes -Insuficiência Cardíaca -Doença Vascular -Idade entre 65 a 74 anos -Sexo Feminino

28 Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial (Indicações)

29 Critério HAS-BLED -Hipertensão -Função Renal e Hepática Anormal (1 ponto cada) -AVC -Sangramento -INR lábil -Idoso > 65 anos -Drogas ou Álcool (1 ponto cada) 1 1 ou ou 2 Maior risco de sangramento quanto pontuação maior que 3 pontos

30 Comparação de estudos-chaves dos novos anticoagulantes orais

31 Síndrome Coronariana Aguda

32 Incidência de FA nos pacientes com SCA 2 21%¹ SCA SCA + FA FA 1. Schmitt J et al Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30:

33 Quiz: Quando = 5?

34 Resposta: SCA + FA = 5X maior mortalidade hospitalar quando comparado à SCA apenas

35 FA Permanente e/ou de Início Recente na SCA = Pior Prognóstico - São menos provavelmente do sexo masculino (65,9% vs 79,1%). - São mais idosos (idade média de 64,6 vs 56,5 anos). - Qualquer FA está associada com maior mortalidade hospitalar (OR = 2,7), com 30 dias (OR = 2,2) e após 1 ano (OR = 2,1) p<0, FA de início recente está associada com maior mortalidade hospitalar (OR = 5,2), com 30 dias (OR = 3,9) e após 1 ano (OR = 3,1) p<0,001. Hersi et al. ANGIOLOGY August 2012 vol. 63 no

36 Questão: O tratamento da FA e o tratamento dos pacientes submetidos a uma ICP com stent numa SCA é o mesmo?

37 Resposta: NÃO O tratamento ótimo da FA e da SCA diferem FA (ACTIVE W)¹: A combinação de AAS e clopidogrel não é tão efetivo quanto à Warfarina isoladamente nos pacientes com fibrilação atrial. ICP com Stent (STARS)²: A combinação de AAS e clopidogrel é mais efetivo que a Warfarina isoladamente nos pacientes com stents coronários. Lancet 2006 Jun 10;367(9526): N Eng J Med 1998 Dec 3;339(23):

38 ACTIVE W: AVE, Embolia Sistêmica, IAM e Morte Vascular Lancet 2006 Jun 10;367(9526):

39 TAPD + Stent

40 Tratamento da FA nos pacientes que requerem stent - North American Consensus Statement - Dose baixa de aspirina (<100mg/dia). - Clopidogrel é a droga recomendada na combinação com a aspirina e a warfarina. - Prasugrel e o ticagrelor não estão recomendados. - O INR deve ser mantido entre 2,0 2,5. - É razoável utilizar o dabigatran ao invés da warfarina baseando-se no PETRO Trial (50, 150, 300mg 2x/dia) com a aspirina vs clopidogrel. Faxson D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34

41 Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) Clinician Survey Specific to AF/PCI Clinical Management 1.How often do you use a drug eluting stent in patients with AF on warfarin? a. Never b. Rarely c. Sometimes d. Often a. 1,8% b. 32,9% c. 35,3% d. 30,6% DES most often placed Faxson D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):

42 Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) Clinician Survey Specific to AF/PCI Clinical Management 2. What is your preferred regimen in a patient with chronic AF on warfarin and requiring a DES? a. ASA, clopi and warfarin for one month then ASA + warfarin. b. ASA, clopi and warfarin for one month then clopi + warfarin. c. ASA, clopi and warfarin for 6 months or more. d. ASA and clopi for 6 months or more. e.clopi and warfarin for 6 months or more. a. 5,3% b. 19,3% c. 47,5% d. 8,8% e. 9.6% 6 months triple therapy for DES Faxson D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):

43 Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) Clinician Survey Specific to AF/PCI Clinical Management 3. What is your preferred regimen in a patient with chronic AF on warfarin and requiring a BMS? a. ASA, clopi and warfarin for one month then ASA + warfarin. b. ASA, clopi and warfarin for one month then clopi + warfarin. c. ASA, clopi and warfarin for 6 months or more. d. ASA and clopi for 6 months or more. e. Clopi and warfarin for 6 months. a. 86,5% b. 7,6% c. 3,2% d. 1,3% e. 0.6% One month triple therapy for BMS Faxson D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):

44 ESC: Anticoagulação e ICP nos pacientes de baixo ou intermediário risco hemorrágico Cenário Clinico Stent Implantado Regime de Tratamento Eletivo Eletivo SCA SNF SF SNF / SF 1m: AVK (INR=2,0-2,5) + AAS < 100mg/d + Clopi 75mg/d. Até 12m: AVK (INR=2,0-2,5) + Clopi 75mg/d ou AAS 100mg/d. Contínuo: AVK (INR=2,0-3,0) apenas. 3 (grupo limus) até 6m (paclitaxel): AVK (INR=2,0-2,5) + AAS < 100mg/d + Clopi 75mg/d. Até 12m: AVK (INR=2,0-2,5) + Clopi 75mg/d ou AAS 100mg/d. Contínuo: AVK (INR=2,0-3,0) apenas. 6m: AVK (INR=2,0-2,5) + AAS < 100mg/d + Clopi 75mg/d. Até 12m: AVK (INR=2,0-2,5) + Clopi 75mg/d ou AAS < 100mg/d. Contínuo: AVK (INR=2,0-3,0) apenas.

45 ESC: Anticoagulação e ICP nos pacientes de alto risco hemorrágico Cenário Clinico Eletivo Stent Implantado SNF Regime de Tratamento 2-4sem: AVK (INR=2,0-2,5) + AAS < 100mg/d + Clopi 75mg/d. Contínuo: AVK (INR=2,0-3,0) apenas. SCA SNF 4sem: AVK (INR=2,0-2,5) + AAS < 100mg/d + Clopi 75mg/d. Até 12m: AVK (INR=2,0-2,5) + Clopi 75mg/d ou AAS 100mg/d. Contínuo: AVK (INR=2,0-3,0) apenas. Thromb Haemost 2010;103:13 28

46 EFFICACY ENDPOINTS: Very Low Dose 2.5 mg BID Patients Treated with ASA + Thienopyridine Gibson CM, AHA 2011

47 Effects of Rivaroxaban, ASA and Clopidogrel Alone and in Combination in a Porcine Model of Stent Thrombosis Becker, et al. Eur Heart J (2010) 31:

48 STENT THROMBOSIS ARC Definite / Probable / Possible Gibson CM, AHA 2011

49 XARELTO (rivaroxaban) Use in Patients With AF Undergoing PCI: PIONEER AF-PCI

50 Obrigado!

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