Passos para a prática de MBE Elaboração de uma pergunta clínica Passos para a prática de MBE

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1 Passos para a prática de MBE Elaboração de uma pergunta clínica Dr. André Deeke Sasse 1. Formação da pergunta 2. Busca de melhor evidência resposta 3. Avaliação crítica das evidências 4. Integração da avaliação crítica à experiência clínica para aplicação prática 5. Avaliação do método eficiência e eficácia na execução dos passos 1 a 4 Passos para a prática de MBE 1. Formação da pergunta 2. Busca de melhor evidência resposta 3. Avaliação crítica das evidências 4. Integração da avaliação crítica à experiência clínica para aplicação prática 5. Avaliação do método eficiência e eficácia na execução dos passos 1 a 4 Conversão da necessidade de informação numa pergunta respondível Formação de perguntas Conhecimento básico Formação de perguntas Aplicação clínica 1

2 Foco no paciente Foco no paciente Paciente com 52 anos, portador de neoplasia gástrica avançada, ressecado, com múltiplas metástases hepáticas, em tratamento quimioterápico (2º ciclo de ELF há 13 dias) Admitido no PS com queixa de tosse seca e febre com calafrios, de início abrupto, há 12 horas. Não apresenta outras queixas no momento Estado geral bom, paciente completamente independente Ao exame físico, apresenta-se com FR 28 e FC 108, com T=39,2oC. Expansão pulmonar simétrica, sem expiração prolongada, sem sibilos, com estertores subcrepitantes em base direita. Exames hematológicos iniciais mostram anemia (Hb 9,8), leucopenia (leuc 900) e neutropenia (neutr 120). Plaquetas normais. Função renal normal. HD: Neutropenia febril pós quimioterapia, secundária a pneumonia bacteriana Planejamento: internação, RX tórax, hemocultura e terapia antibiótica. Pergunta Perguntas alunos 3 questões sobre o caso/paciente Quais fragmentos do conhecimento médico são importantes para dar melhor cuidado ao paciente? Quais organismos microbianos podem ser a causa de infecção no paciente neutropênico febril? Como e em que freqüência a quimioterapia pode causar mielossupressão? Como a pneumonia bacteriana pode causar estertores subcrepitantes? Pergunta - clínicos Perguntas - cirurgiões Em pacientes com neutropenia febril, os achados clínicos são suficientemente fortes para confirmar a localização da infecção, ou outros exames são necessários para investigação de infecção em outros locais?? Em pacientes neutropênicos com pneumonia bacteriana, a probabilidade de infecção por Gram + egram é suficientemente alta para considerar a sua cobertura por um esquema antibiótico mais amplo? Em pacientes com neutropenia febril, sinais clínicos podem predizer a evolução bem o suficiente para que pacientes ditos de baixo risco possam ser tratados ambulatorialmente? 2

3 Tipos de perguntas Conhecimento básico Conhecimento avançado aplicação clínica As perguntas dependem do conhecimento e experiência prévios sobre o tema Perguntas clínicas bem formuladas Perguntar a respeito do conhecimento específico sobre o tratamento de pacientes com uma doença Essencial para a prática corrente da medicina posterior à cirurgia (em comparação com apenas cirurgia) aumentará a chance de 3

4 Prática clínica Necessidade de vários tipos de pergunta Transformação dos fatos O que faço com o paciente? Eagora? X Pergunta bem formulada, e a responder Efeito positivo da dúvida Transformação da pergunta Pontos importantes Para cada tipo de pergunta, um tipo de estudo ideal Quatro pilares Etiologia Diagnóstico Tratamento Prognóstico Questão Etiologia Diagnóstico Prognóstico Tratamento Desenho ideal Prospectivo Coortes Padrão ouro Prospectivo Coortes Prospectivo Randomizado seja seja Em pacientes com melanoma maligno de extremidades, LN -, Clark III o tratamento com imunoterapia adjuvante......quando comparado ao seguimento, sem terapia adjuvante diminui a mortalidade? 4

5 Dona Joana é uma senhora viúva, procedente de Curitiba, que se mudou recentemente para Campinas, para ficar mais próxima de seu filho e o restante da família. Ela tem 72 anos e um histórico de insuficiência cardíaca congestiva, após vários infartos do miocárdio. Ela foi hospitalizada duas vezes nos últimos seis meses, por descompensação da insuficiência cardíaca. Neste momento ela se apresenta bem, em ritmo sinusal normal. Dona Joana é muito cuidadosa a respeito de seu tratamento com medicamentos (enalapril, aspirina e simvastatina) e quer desesperadamente permanecer fora de hospitais. Ela mora sozinha, com seus nove gatos. Você pensa que ela poderia também receber digoxina, mas não está certo se este medicamento diminuiria o risco de hospitalização. Você decide estudar um pouco melhor, antes da próxima consulta. seja Pergunta com foco no paciente ICC Idosos Digoxina Nada Placebo seja Diminuição da internação Diminuição da mortalidade Em pacientes idosos com ICC, a digoxina é efetiva em reduzir necessidade de internação? Faça sua pergunta não tenha preguiça seja 5

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