PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE. ELABORAÇÃO DE UMA PERGUNTA CLÍNICA André Sasse sasse@cevon.com.br PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE ELABORAÇÃO DA PERGUNTA

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Filipe Sintra Taveira
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1 PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE Curso Avançado MBE ELABORAÇÃO DE UMA PERGUNTA CLÍNICA André Sasse sasse@cevon.com.br 1. Formação da pergunta 2. Busca de melhor evidência resposta 3. Avaliação crítica das evidências 4. Integração da avaliação crítica à experiência clínica para aplicação prática 5. Avaliação do método eficiência e eficácia na execução dos passos 1 a 4 PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE 1. Formação da pergunta 2. Busca de melhor evidência resposta 3. Avaliação crítica das evidências 4. Integração da avaliação crítica à experiência clínica para aplicação prática 5. Avaliação do método eficiência e eficácia na execução dos passos 1 a 4 Conversão da necessidade de informação numa pergunta respondível ELABORAÇÃO DA PERGUNTA FORMAÇÃO DE PERGUNTAS CONHECIMENTO BÁSICO FORMAÇÃO DE PERGUNTAS APLICAÇÃO CLÍNICA 1

Avaliação do método eficiência e eficácia na execução dos passos 1 a 4 PASSOS PARA A PRÁTICA DE MBE 1. Formação da pergunta 2. Busca de melhor evidência resposta 3.

2 FOCO NO PACIENTE CASO CLÍNICO Paciente com 52 anos, portador de neoplasia gástrica avançada, ressecado, com múltiplas metástases hepáticas, em tratamento quimioterápico (2º ciclo de ELF há 13 dias). Admitido no PS com queixa de tosse seca e febre com calafrios, de início abrupto, há 12 horas. Não apresenta outras queixas no momento. Estado geral bom, paciente completamente independente. PERGUNTA FOCO NO PACIENTE Ao exame físico, apresenta-se com FR 28 e FC 108, com T=39,2oC. Expansão pulmonar simétrica, sem expiração prolongada, sem sibilos, com estertores subcrepitantes em base direita. Exames hematológicos iniciais mostram anemia (Hb 9,8), leucopenia (leuc 900) e neutropenia (neutr 120). Plaquetas normais. Função renal normal. HD: Neutropenia febril pós quimioterapia, secundária a pneumonia bacteriana Planejamento: internação, RX tórax, hemocultura e terapia antibiótica. PERGUNTA(S) 3 questões sobre o caso/paciente. Quais fragmentos do conhecimento médico são importantes para dar melhor cuidado ao paciente? PERGUNTA GRUPO DE ALUNOS Quais organismos microbianos podem ser a causa de infecção no paciente neutropênico febril? Como e em que freqüência a quimioterapia pode causar mielossupressão? Como a pneumonia bacteriana pode causar estertores subcrepitantes? PERGUNTA GRUPO DE CLÍNICOS Em pacientes com neutropenia febril, os achados clínicos são suficientemente fortes para confirmar a localização da infecção, ou outros exames são necessários para investigação de infecção em outros locais? PERGUNTA GRUPO DE CIRURGIÕES? Em pacientes neutropênicos com pneumonia bacteriana, a probabilidade de infecção por Gram + e Gram é suficientemente alta para considerar a sua cobertura por um esquema antibiótico mais amplo? Em pacientes com neutropenia febril, sinais clínicos podem predizer a evolução bem o suficiente para que pacientes ditos de baixo risco possam ser tratados ambulatorialmente? 2

PERGUNTA FOCO NO PACIENTE Ao exame físico, apresenta-se com FR 28 e FC 108, com T=39,2oC.

3 TIPOS DE PERGUNTAS Conhecimento básico Conhecimento avançado aplicação clínica As perguntas dependem do conhecimento e experiência prévios sobre o tema PERGUNTAS CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS Perguntar a respeito do conhecimento específico sobre o tratamento de pacientes com uma doença Essencial para a prática corrente da medicina 3

CLÍNICAS BEM FORMULADAS PERGUNTAS Perguntar a respeito do conhecimento específico

4 corticosteróides ao tratamento usual (em comparação ao tratamento usual, sem corticosteróide) diminuirá o PRÁTICA CLÍNICA Necessidade de vários tipos de pergunta Transformação dos fatos O que faço com o paciente? E agora? TRANSFORMAÇÃO DA PERGUNTA PONTOS IMPORTANTES Quatro pilares Etiologia Diagnóstico Tratamento Prognóstico X Pergunta bem formulada, e a responder Efeito positivo da dúvida PARA CADA TIPO DE PERGUNTA, UM TIPO DE ESTUDO IDEAL Questão Etiologia Diagnóstico Prognóstico Tratamento Desenho ideal Prospectivo Coortes Padrão ouro Prospectivo Coortes Prospectivo Randomizado P I C O Describe the patient. What are the most important characteristics of the patient? Intervention. Which intervention, prognostic factor, or exposure are you considering? Comparison. What is the main alternative to compare with the intervention? Outcomes. What can you hope to accomplish, measure, improve or affect? 4

TRANSFORMAÇÃO DA PERGUNTA PONTOS IMPORTANTES Quatro pilares Etiologia Diagnóstico Tratamento Prognóstico X Pergunta bem formulada, e a responder Efeito positivo da dúvida PARA CADA TIPO DE PERGUNTA,

5 Dona Joana é uma senhora viúva procedente de Curitiba, que se mudou recentemente para Campinas, para ficar mais próxima de seu filho e o restante da família. Ela tem 72 anos e um histórico de insuficiência cardíaca congestiva, após vários infartos do miocárdio. Ela foi hospitalizada duas vezes nos últimos seis meses, por descompensação da insuficiência cardíaca. Neste momento ela se apresenta bem, em ritmo sinusal normal. Dona Joana é muito cuidadosa a respeito de seu tratamento com medicamentos (enalapril, aspirina e simvastatina) e quer desesperadamente permanecer fora de hospitais. Ela mora sozinha, com seus nove gatos. Você pensa que ela poderia também receber digoxina, mas não está certo se este medicamento diminuiria o risco de hospitalização. Você decide estudar um pouco melhor, antes da próxima consulta. Paciente ou problema Comece com o seu paciente, pergunte: Como eu descreveria um grupo de pacientes similar ao meu?. Balanceie precisão com brevidade. Intervenção Comparação Outcomes (desfechos) Pergunte Qual a intervenção eu estou considerando?. Seja Pergunte: Qual é a alternativa para comparar com a intervenção?. Pergunte: O que eu gostaria de verificar? ou O que esta exposição pode realmente causar?. PERGUNTA A SER RESPONDIDA Em pacientes idosos com ICC, a digoxina é efetiva em reduzir necessidade de internação? Paciente ou problema Intervenção Comparação Outcomes (desfechos) Comece com o seu paciente, pergunte: Como eu descreveria um grupo de pacientes similar ao meu?. Balanceie precisão com brevidade. ICC Idosos Pergunte Qual a intervenção eu estou considerando?. Seja Digoxina Pergunte: Qual é a alternativa para comparar com a intervenção?. Nada Placebo Pergunte: O que eu gostaria de verificar? ou O que esta exposição pode realmente causar?. Diminuição de internação Redução da mortalidade FAÇA A SUA PERGUNTA CLÍNICA! NÃO TENHA PREGUIÇA! PROGRAMAÇÃO 12 AULAS TEÓRICAS 1. Conceitos sobre Medicina Baseada em Evidências 2. Elaboração de uma pergunta clínica - bases para busca na literatura 3. Principais tipos de estudo clínicos 4. Revisões sistemáticas da literatura 5. Utilização de bases de dados informatizadas 6. Estatística necessária 7. Avaliação crítica de artigos sobre tratamentot t 8. Avaliação crítica de artigos sobre diagnóstico 9. Pontos críticos de artigos sobre prognóstico, etiologia e screening 10. Principais tipos de estudo em economia em saúde 11. Diretrizes clínicas 12. Melhores fontes de informação baseada em evidências e limitações da MBE BLOG: curso-mbe.blogspot.com 5

Ela foi hospitalizada duas vezes nos últimos seis meses, por descompensação da insuficiência cardíaca. Neste momento ela se apresenta bem, em ritmo sinusal normal.

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