CAPÍTULO 2 CÂNCER DE MAMA: AVALIAÇÃO INICIAL E ACOMPANHAMENTO. Ana Flavia Damasceno Luiz Gonzaga Porto. Introdução

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1 CAPÍTULO 2 CÂNCER DE MAMA: AVALIAÇÃO INICIAL E ACOMPANHAMENTO Ana Flavia Damasceno Luiz Gonzaga Porto Introdução É realizada a avaliação de um grupo de pacientes com relação a sua doença. E através dele podemos programar o tratamento, estimativa de prognóstico e a comparação dos seus resultados com diferentes protocolos de terapia. O sistema TNM para classificação dos tumores malignos da mama foi desenvolvido por Pierre Denoix, na França entre 1943 e Essa Classificação baseia-se nos seguintes elementos: T- Refere-se ao tamanho do tumor, N- refere-se aos linfonodos regionais e M- Refere-se a metástase a distancia.atualmente a classificação encontra-se em sua sexta edição, publicada em 2002, sendo incorporados elementos da biopsia do linfonodo sentinela (BLS ) e os conceitos de micrometastase e células isoladas. Foram introduzidas, nesta edição, técnicas de imunohistoquimica e avaliação molecular e a nova classificação N3 para comprometimento do linfonodo supraclavicular e a reclassificação do compromentimento da mamaria interna. Objetivos de uma adequada classificação: 1 ) Ajudar o clinico a planejar o tratamento, 2) Dar alguma indicaçao do prognóstico, 3) Avaliar o resultado do tratamento, 4) Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento e 5 ) Contribuir para uma investigação continua sobre o câncer humano. Regras para a Classificação A classificação clinica é baseada em uma avaliação física com exame físico completo. Ou seja, todas as informações necessárias pra avaliação do comprometimento da paciente são obtidas destes. Considera-se avaliação radiológica aquela que é realizada até 4 meses do diagnósticos sem: a presença de progressão da doença ou procedimento cirúrgico prévio, tratamento primário quimioterápico, hormonal, radioterápico e/ou em situações que não são passiveis as avaliações do estádio clinico inicial. 19

2 Protocolos de Conduta Estadiamento Para todas as mulheres com diagnostico de carcinoma deve-se solicitar SEMPRE: Mamografia bilateral e Raio X de torax AP e perfil. Nos grupos de mulheres no estádio clinico inicial é recomendado: anamnese e o exame físico detalhados, hemograma completo (incluindo plaquetas), provas de função hepática e fosfatase alcalina, imunohistoquimica, uréia e creatinina, glicemia de jejum e TAP e TTPA. As pacientes com doença localmente avançada ou em estagio I e II com sintomatologia sugestiva de comprometimento tumoral de órgãos a distancia deve-se solicitar: provas de função hepática, ecografia abdominal para avaliação de loja hepática e cintilografia óssea. As pacientes com câncer de mama em estádio inicial (estádio I e II) é discutível a solicitação de rotina de exames complementares como ecografia hepática, provas de função hepática e cintilografia óssea em razão do baixo percentual de pacientes com metástases a distancia ( < 1 % ). Solicitar sempre a realização da Imunohistoquimica da biopsia da paciente para determinar juntamente com a Oncologia Clinica o tratamento complementar de hormonioterapia com tamoxifeno. O estadiamento dos tumores de mama somente se aplica as neoplasias epiteliais malignas primarias (carcinomas). Os sarcomas das mamas devem ser estadiados de acordo com os sarcomas de partes moles. Devera sempre haver confirmação histológica. O local da lesão deve ser mencionado, porem não é considerado para a classificação. No caso de tumores primários simultâneos múltiplos na mesma mama, o estadiamento devera se feito usando-se o maior T. Tumores mamários bilaterais devem ser classificados independentemente. A classificação PT é a medida do tamanho do comprometimento infiltrante do tumor. O linfonodo de Rotter e axilar (Nivel 2 ) Classificacao por Estadio do Câncer de Mama»» Estádio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se infiltrou pelos dutos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo. O estágio zero significa 20

3 que as células do câncer estão presentes ao longo da estrutura de um lóbulo ou um ducto, mas não se espalharam para o tecido gorduroso vizinho, isto é, as células cancerosas que ainda não invadiram os tecidos circundantes. Nos estádios I e II, o câncer expandiu-se dos lóbulos ou ductos para o tecido próximo à mama. Estádio I: O tumor invasivo é pequeno (menos de 2 cm de diâmetro) e não se espalhou pelos linfonodos, isto é, o tumor que permaneceu no local no qual se originou sem disseminação para os linfonodos ou locais distantes. No estádio II, algumas vezes, os linfonodos podem estar envolvidos. Estádio IIa: Qualquer das condições abaixo: O tumor tem menos que 2 centímetros e infiltrou linfonodos axilares; O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos axilares; Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares. Estádio IIb: Qualquer das condições abaixo: O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atingiu linfonodos axilares; O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos axilares. Estádio III: É o câncer de mama localmente avançado, em que o tumor pode ser maior que 5 cm de diâmetro e pode ou não ter se espalhado para os linfonodos ou outros tecidos próximos à mama. Estádio IIIa: Qualquer das condições abaixo: O tumor é menor que 5 centímetros e se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas; O tumor é maior que 5 centímetros, atingiu linfonodos axilares os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.»» Estádio IIIb: O tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, 21

4 Protocolos de Conduta mas não atinge outros órgãos do corpo. Estadio IIIc: Tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atingiu linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço. Estádio IV: É o câncer metastático. O tumor de qualquer tamanho espalhou-se para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou cérebro. CLASSIFICAÇÃO POR ESTÁDIOS Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio I T1* N0 M0 Estádio IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Estádio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estádio IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Estádio IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Estádio IIIC Qualquer T N3 M0 Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1 Nota: *T1 inclui T1 mic. Acompanhamento das Pacientes com Cancer de Mama É o seguimento de controle da paciente após o tratamento primário do câncer de mama. Aproximadamente 30% das pacientes com diagnósticos de Cancer de Mama nos estágios iniciais que terminam tratamento, eventualmente tero recorrência local ou doença metastática. O período de recorrência é nos primeiros 2 anos após a cirurgia inicial, tendo uma leve diminuição ate 5 anos e um menor índice após os 5 anos. O acometimento de um só órgão ocorre em % nas manifestações iniciais da recorrência, sendo os ossos o sitio preferido, seguido das recidivas loco-regionais. Manifestaçoes Clinicas: 70 % das pacientes com recorrência apresentam sintomas; a maioria das lesões ósseas se manifestam por dor ou fraturas; Massas nas paredes torácicas e aumento dos linfonodos regionais são assintomáticos e detectados no exame físico; metastases pulmonares manifestam-se por dispnéia, tosse, dor torácica ou hemoptise; As recorrências de fígado são silenciosas, porem quando sintomáticas, refletem doença avançada e manifestam-se por dor 22

5 abdominhal, anorexia e icterícia ; No SNC, refletem a área acometida, sendo sintomas comuns cefaléia, diminuição do sensório ou perda dos esfíncteres. Sempre solicitar Cintilografia Ossea se paciente sintomáticos. Raio X de Torax deve sempre ser realizados caso a paciente seja sintomática A Mamografia deve sempre ser realizada tanto para pacientes que realizaram tratamento conservador (recidiva local) quanto na avaliação da mama contralateral. O acompanhamento intensivo em pacientes assintomáticas não aumenta sua sobrevida, aumenta a ansiedade e diminui a qualidade de vida. O acompanhamento devera ser realizado da seguinte forma: Consulta a cada 4 meses nos primeiros 2 anos; a cada seis meses no 3 ano e após 3 anos realiza-se uma consulta anual. Sendo acompanhada de Anamnese e exame físico que devem explorar todas as suspeitas de recorrência e a solicitação de Mamografia semestral nos primeiros 2 anos se tornando anual após 2 anos de doença. 23

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