Insuficiência Cardíaca Aguda e Síndrome Coronária Aguda. Dois Espectros da Mesma Doença

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1 Insuficiência Cardíaca Aguda e Síndrome Coronária Aguda Dois Espectros da Mesma Doença Carlos Aguiar Reunião Conjunta dos Grupos de Estudo de Insuficiência Cardíaca e Cuidados Intensivos Cardíacos Lisboa, 30 de Janeiro de 2010

2 Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada

3 ICA e SCA Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Doença Subjacente e Factor Precipitante: EuroHeart Failure Survey II Idade média, anos 69, 9 Homem (%) 61, 3 Doenças Subjacentes (%) Cardiopatia Isquémica Hipertensão Diabetes mellitus Fibrilhação/Flutter Auricular AVC/AIT Prévio Doença Valvular Insuficiência Renal Anemia DPOC Pacemaker Miocardiopatia Dilatada 53, 6 62, 5 32, 8 38, 7 13, 3 34, 4 Factores Precipitantes (%) Síndrome Coronária Aguda STEMI NSTEMI AI Arritmia Causa Valvular Infecção Má Aderência à Rx 30, 2 11,1 10, 0 9,1 32, 4 26, 8 17, 6 22, Doentes internados por IC aguda em 133 centros de 30 países europeus entre 21 Out 2004 e 31 Ago 2005 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2006; 27: 2725

4 ICA e SCA Classe III NHYA TA 110/75 Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Formas de Interacção com a Doença Coronária Insuficiência Cardíaca Aguda Com Doença Coronária Síndrome Coronária Aguda Complicada de Insuficiência Cardíaca Mais de 50% dos doentes internados por IC aguda têm doença coronária Mais de 30% dos doentes com SCA apresentam IC no internamento

5 ICA e SCA Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Interacção com a Doença Coronária: Mais Perguntas que Respostas Falta de Evidência Científica Papel da doença coronária na IC aguda não está bem estudado Faltam ensaios controlados para a IC aguda (incluindo a que é complicação de uma SCA); as Recomendações são baseadas na opinião de peritos Tratamento da IC aguda é baseado no perfil hemodinâmico Identificação da etiologia e compreensão da fisiopatologia são essenciais para uma estratégia terapêutica apropriada Terapêuticas (fármacos e dispositivos) com valor prognóstico para a IC foram validadas em doentes crónicos ambulatórios, com ou sem doença coronária Coronariografia é crucial na avaliação do doente com SCA; a interacção frequente entre IC e doença coronária justifica integrar a coronariografia e o estudo de isquemia/viabilidade na avaliação da IC aguda?

6 Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada Mais de 30% das síndromes coronárias agudas são complicadas por insuficiência cardíaca Grupo de risco muito elevado Prevenção da morte súbita permanece um desafio

7 SCA com ICA Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas Insuficiência Cardíaca ou Disfunção Ventricular Esquerda IC e/ou DSVE presente em * Angina instável (AI): 169 doentes (17,6%) Enfarte sem elevação ST (NSTEMI): 729 doentes (35,0%) Enfarte com elevação ST (STEMI): 905 doentes (33,9%) IC detectada após a admissão (média 3º dia) em Angina instável (AI): 20 doentes (14,2%) Enfarte sem elevação ST (NSTEMI): 118 doentes (17,7%) Enfarte com elevação ST (STEMI): 234 doentes (29,5%) * AI / NSTEMI: 302 DSVE, 806 ICC, 210 ambos ICC em 89,8% STEMI: 376 DSVE, 793 ICC, 264 ambos ICC em 87,6% Aguiar C et al pelos Investigadores do RNSCA. Circulation 2004; Abstr Suppl

8 SCA com ICA Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas Insuficiência Cardíaca ou Disfunção Ventricular Esquerda: Prognóstico Morte hospitalar (%) Sem IC nem DSVE IC e/ou DSVE OR = 4,78 (IC a 95%: 1,37-16,70) 16,70) P=0,023 OR = 11,48 (IC a 95%: 6,32-20,86) 20,86) P<0,001 OR = 12,32 (IC a 95%: 8,36-18,15) P<0,001 AI NSTEMI STEMI Aguiar C et al pelos Investigadores do RNSCA. Circulation 2004; Abstr Suppl

9 SCA com ICA Risco de Morte Súbita Cardíaca pós Enfarte Cronologia: Evidências do Estudo VALIANT 19% das mortes ou RCR ocorreram nos primeiros 30 dias 83% de todas as mortes súbitas cardíacas deram-se nos primeiros 30 dias Lacuna terapêutica: redução do risco de morte súbita nos primeiros 30 dias Doentes com disfunção sistólica VE e/ou insuficiência cardíaca pós enfarte Solomon SD et al. N EnglJ Med 2005; 352: 2581

10 Resumo Co-existência de insuficiência cardíaca aguda e doença coronária instável é frequente; a interacção é complexa e está pouco estudada Mais de 30% das síndromes coronárias agudas são complicadas por insuficiência cardíaca Grupo de risco muito elevado Prevenção da morte súbita permanece um desafio Mais de 50% das insuficiências cardíacas agudas ocorrem na presença de doença coronária Avaliação da presença, gravidade e repercussão funcional da doença coronária Prevenção da morte súbita após optimização da terapêutica

11 ICA e Dça Coronária Síndrome de Insuficiência Cardíaca Aguda Evolução Clínica Paradigmática Internamento Congestão sistémica Congestão pulmonar Terapêutica Diurético de ansa Fármacos prognósticos (IECA e BB) muitas vezes não são introduzidos/tit ulados Evolução Muitas vezes sem perda de peso Sem investigação (cateterismo, viabilidade) Fraco recurso a terapêuticas indicadadas Alta Com sinais e sintomas de IC Muitas vezes sob a mesma medicação Maior risco relativo de morte após alta ocorre nos primeiros dias

12 ICA e Dça Coronária Insuficiência Cardíaca Aguda no Doente Coronário Coronariografia e Revascularização Miocárdica Recomendações ESC 2008: Coronariografia está indicada na IC aguda quando há evidência de isquemia, como AI ou EAM (Classe I, nível de evidência B) IC refractária de etiologia desconhecida Pré-cirurgia valvular cardíaca OPTIMIZE-HF: Coronariografia nos doentes coronários com IC aguda melhorou taxa de prescriçao de AAS, estatina, BB e IECA e taxa de revascularizaçao; reduziu risco de morte ou reinternamento nos dias após a alta Identificação de miocárdio viável permite prever resposta à terapêutica farmacológica (BB) e à revascularização Allman KC et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151 Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29: 2388 Flaherty JD et al. Am Heart J 2009; 157: 1018

13 Conclusões IC aguda é um problema major de saúde pública, em crescendo: número substancial de internamentos e parte significativa dos gastos com a saúde Muitos doentes (mais que o médico estima) com IC aguda são coronários (2 espectros: com SCA ou sem SCA) Avaliação da presença, gravidade e repercussão funcional (isquemia/viabilidade) da doença coronária pode conduzir a intervenções terapêuticas que mudam favoralmente a história natural mas é insuficientemente realizada na prática clínica Existem Recomendações para IC aguda com SCA mas a abordagem diagnóstica e terapêutica da IC aguda sem SCA está por estudar prospectivamente

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