30/07/2013. Exame Clínico. - P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20

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1 Disciplina de Pneumologia HC-FMUSP Caso clínico: disfunção diastólica de VE / cateterismo e esforço Caio Júlio César dos Santos Fernandes Pneumologia FMUSP Caso Clínico -Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa - Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP -Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses, sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino. Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna - Ecocardiograma (fora) PSAP 45, FE normal - ECG (fora) - Normal Caso Clínico -Sem história de exposição à anorexígeno - Sem história de doença hepática ou de tireóide - Sem queixa de sonolência - No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas - Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem outra co-morbidade significativa 1

2 Exame Clínico - P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20 - Ausculta cardíaca normal - Ausculta pulmonar: normal Exames Gerais - Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais - Sorologias de hepatites virais e HIV negativas - Ac Úrico normal - Anti centrômero positivo Rx Tórax Prova de função Pulmonar CVF 2,09 (68%) VEF 1 1,68 (66%) Rel VEF 1 / CVF 0,80 CPT 3,73 (82%) VR 1,64 (125%) Difusão 62% 2

3 TC Tórax Cintilografia Sem evidência de Tromboembolismo Ecocardiograma - FE 0,59 - Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais - Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40) Avaliação Funcional - CF NYHA II - BNP TC6 min 396 m 3

4 30/07/2013 Cateterismo Cardíaco Direito Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP Cateterismo Cardíaco Direito - Repouso AD 12 PAP (média) 22 POAP 13 DC 2,9 RVP 3,1 GTP 9 Definição de Hipertensão Pulmonar Pressure (mmhg) Pressure (mmhg) time (s) time (s) 4

5 Hachulla, 2009 Cateterismo Direito com Esforço Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP Avaliação Diagnóstica CAT Esforço Fem, 58ª, CREST, Dispnéia CF2 p = 0,18 5

6 Avaliação Diagnóstica CAT Esforço 73% FC Max 68% FC Max Hipertensão Pulmonar Esquistossomose 65 patients with hepatosplenic schistosomiasis Transthoracic echocardiogram 53 patients SPAP < 40mmHg 12 patients (18.4%) SPAP 40mmHg Right heart catheterization (11 patients*) 5 patients (7.7%) PAPm 25mmHg 6 patients PAPm< 25 mmhg 3 patients (4.6%) PAOP < 15mmHg 2 patients (3.0%) PAOP 15mmHg Lapa, Circulation, 2009 Hipertensão Pulmonar Anemia Hemolítica 80 patients SCD Transthoracic echocardiogram 48 patients PRJV<2.5m/s 32 patients PRJV 2.5m/s RHC 25 patients Underwent RHC 7 patients* No RHC 8 patients PAPM 25 mmhg 17 patients PAPM<25 mmhg 5 patients PAOP 15 mmhg 3 patients PAOP <15 mmhg Fonseca, ERJ

7 Cateterismo com exercício Considerações Aumenta sensibilidade para diagnóstico de disfunção diastólica de VE Valor normal da elevação da POAP? até DC 20 L/min oscilação desprezível PAOP confiável é difícil de obter no exercício máximo Cateterismo com exercício Cateterismo com exercício 7

8 Cateterismo com exercício Cateterismo com exercício Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmhg de aumento de pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min). Essa relação aumenta com a idade Para cada 1 mmhg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP média também sobe 1 mhg Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10. DC entre 10 e 20, PAP média, 45. DC entre 20 e 30, PAP média < 52 Naeije, AJRCCM, 2013 Cateterismo com exercício n=113 n=24 Argiento, Chest,

9 Relação PAPm x DC HAP Exercício RVPt Pico / Basal HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4) HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9) HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n = 17) Controles = 0,89 ± 0,21 (n = 7) Dias BA, Tese 2011 Hipertensão Pulmonar - Patologia Pulmão Normal HAP Grupo I ICC Grupo 2 Grupo 2 Disfunção Ventricular Esquerda Rosenkranz, Int J Cardiol,

10 Grupo 2 Disfunção Ventricular Esquerda secure.health.utas.edu.au Grupo 2 Disfunção Ventricular Esquerda - Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%) - ICC Sistólica Isquêmica ( casos/milhão) - Cardiomiopatia Dilatada (360) - HAP 25 (Registro Nacional Francês) Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012 Grupo 2 Disfunção Ventricular Esquerda - Prevalência de HP: 70 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana) - Disfunção Ventricular Esquerda Até 25% da população idosa -Prognóstico: ICC clínica 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção - Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática - 65% em Estenose Aórtica Sintomática Rosenkranz, Int J Cardiol,

11 Grupo 2 Disfunção Ventricular Esquerda Bursi, J Am Col Cardiol, Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si - Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contraindicados na presença de HP - Estima-se a magnitude da HP pelo ECO - Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmhg) Rosenkranz, Int J Cardiol, Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40% - Melhorou a Hemodinâmica - Piorou a mortalidade, término precoce Callif, Am Heart J, Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas - Estudos ENABLE I/III- dose convencional sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade -Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH). Rosenkranz, Int J Cardiol,

12 - Sildenafil Lewis, Circulation, Sildenafil Lewis, Circulation, Sildenafil n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem -Melhoraram: -Hemodinâmica -Capacidade de Exercício (VO2 max) - Qualidade de Vida - Eficiência Respiratória - Função Endotelial Lewis, Circulation,

13 - Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol,

14 - Sildenafil RELAX -216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO) - Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas - Sem diferença TC6min ou VO2 máx - Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica Redfield, JAMA, Disfunção Sistólica em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF - Sildenafil Riscos Potenciais -Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa - Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica) - Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil) Packer, N Eng J Med, 2007 Conclusões Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP por disfunção diastólica esquerda A entidade HP ao exercício carece de maior definição da literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?, PAPmédia > 30?), e a sua real relevância clínica Não há evidência de benefício com o tratamento específico de HP em casos de disfunção diastólica esquerda 14

15 15

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