Diabetes implica risco 2 4x maior de doença coronária Cardiopatia isquémica é responsável por 75% das mortes relacionadas com a diabetes

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1 Diabetes implica risco 2 4x maior de doença coronária Cardiopatia isquémica é responsável por 75% das mortes relacionadas com a diabetes Circulation 2003;108:

2 Diabetes predispõe para uma forma difusa e rápidamente progressiva de aterosclerose que torna a necessidade de revascularização mais provável mas também mais difícil Lesões mais longas Placas com maior conteúdo lipídico e mais instáveis Vasos de menor calibre Maior frequência de oclusões completas Vasos mais calcificados Envolvimento dos leitos distais Para qualquer tipo de revascularização, o risco de complicações é maior e o prognóstico a longo prazo é pior nos diabéticos em comparação com os não diabéticos

3 Selecção do método de revascularização em doentes diabéticos com doença de 3 vasos If we knew what we were doing, it wouldn't be called research, would it? Albert Einstein RESULTADOS DOS ENSAIOS ALEATORIZADOS / REGISTOS

4 ANTIGUIDADE CLÁSSICA ICP Angioplastia de balão Safenas CIRURGIA IDADE MÉDIA IDADE MODERNA FUTURO STENTS ( BARE METAL ) Dupla antiagregação IIb/IIIa STENTS ( DRUG ELUTING ) IIb/IIIa Novos antiagregantes STENTS BIOABSORVÍVEIS? Novos antiagregantes Revascularização arterial (pelo menos 1 artéria) Revascularização com 2 mamárias Cirurgia sem CEC Resultados dos ensaios / registos frequentemente desactualizados em relação às técnicas disponíveis

5 EVOLUÇÃO DOS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA EM DIABÉTICOS Freeman AM J Interv Cardiol 2006; 19:475 77% 96% ,2% 0,9% 4,3% Sucesso procedimento 7,4% Oclusão aguda 2,2% 1,9% 1,0% 0,9% Mortalidade intra hospitalar Enfarte Cirurgia

6 Estudo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) JACC 2007;49:

7 Registo Bari (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) 2010 dtes que recusaram aleatorização Não se verificou diferença significativa na mortalidade nos diabéticos tratados por cirurgia ou ICP Diabéticos com dça 3 V mais extensa e disfunção VE na prática clínica são preferencialmente revascularizados por cirurgia JACC 2007;49:

8 Estudo ARTS Resultados aos 5 anos TOTAL (n = 1205) ICP (BMS) CIRURGIA p MORTE 8.0% 7.6% 0.83 MORTE / AVC / EAM 18.2% 14.9% 0.14 NOVA REVASCULAR. 30.3% 8.8% <0.001 DIABÉTICOS (n=208) MORTE 13.4% 8.3% 0.27 MORTE / AVC / EAM 25.0% 19.8% 0.41 NOVA REVASCULAR. 42.9% 10.4% <0.001 Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005

9 Meta análise de CIR vs ICP em diabéticos ICP DIABETES CIR DIABETES ICP S/ DIABETES CIR S/ DIABETES 10 ensaios aleatorizados. ICP só c/ balão (6): BARI, CABRI, EAST, GABI, RITA I, Toulouse ICP c/ BMS (4): ARTS, ERACI II, MASS II, SOS 7812 dtes. (F up médio de 5.9 a) A vantagem da CIR sobre a ICP só foi significativa nos dtes >65a HR 1.25 < 55a HR a HR 0.82 >65 a Hlatky MA. Lancet 2009; 373: 1190

10 Poderão os DES ( drug eluting stents ) eliminar a vantagem da cirurgia nos doentes diabéticos?

11 DES vs. BMS em pequenos e grandes vasos RESTENOSE ANGIOGRAFICA 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 80% 34% 7% Vasos < 2.8mm 14% 10% 13% Vaos > 2.8mm Cypher BeStent Pache J et al. Eur Heart J 2005;26:1232

12 DES vs BMS Outcomes associated with drug eluting and bare metal stents: a collaborative network metaanalysis. Stetler et al Lancet 2007;370:937 Redução significativa da TLR (target lesion revascularization) Ausência de diferenças significativas na mortalidade ou EAM

13 NHLBI PCI Registry (n= 2500) DES vs BMS em diabéticos Mulukutla,SR. JACC Intv 2008;1:

14 DES vs BMS em diabéticos O que não podemos esperar Neutralização da restenose que continua a ser maior que nos não diabéticos tratados com DES

15 New York State Registry (n= 11294) Dça multivasos importância da revascularização completa 69% tiveram revascularização incompleta Revascularização incompleta associada a 23% de aumento de mortalidade aos 18m Dtescom dça 3 V em que foi tratado só 1 vaso verificou se um aumento de 44% na mortalidade Hannan EL. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:17 25

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18 DES vs CIR na dça multivasos em diabéticos ARTS II (análise de sub grupo diabéticos) SYNTAX (análise de sub grupo diabéticos) CARDia (UK & Ireland) FREEDOM AINDA EM VA study CURSO

19 ARTS II (Arterial Revascularization Therapy Study) Ensaio multicêntrico com um só braço 607 dtes Objectivo demonstração de não inferioridade da ICP com DES (CYPHER ) na doença multivasos em comparação com os resultados prévios do ARTS I ARTS II ARTS I Ateatorização CYPHER N= 607 CABG N= 605 CROWN & CrossFlex LC N=600

20 Estudo ARTS II Diabéticos RESULTADOS 1 ANO ARTS II n=159 ARTS I CABG n=96 ARTS I PCI n=112 Morte (%) AVC (%) EAM (%) Re CABG (%) Re PCI (%) Evento CCV (%) p=0.86 p=<0.001

21 Estudo ARTS II Diabéticos RESULTADOS 3 anos ARTS II n=159 ARTS I CABG n=96 ARTS I PCI n=112 Morte (%) 5.0% 5.2% 7.1% AVC (%) 3.8% 6.3% 5.4% EAM (%) 2.5% 5.2% 9.8% (Re) CABG (%) 3.8% 2.1% 13.4% (Re) PCI (%) 18.2% 6.3% 27.7% Evento CCV (%) 27.7% 17.7% 47.3% p=0.09 p=0.0003

22 SYNTAX trial Dtes com dça 3 V ou tronco comum ICP com stent com paclitaxel (PES) vs cirurgia de revascularização Eventos cardio e cerebro vasculares major (morte/avc/eam/revascularização) Análise de sub grupo dtes diabéticos (n=452)

23 SYNTAX trial (diabéticos) Resultados a 1 ano n= 452 CIR (n=221) ICP (PES) (n=231) EVENTOS CCV MAJOR 14.2 % 26.0 % MORTE 6.4 % 8.4 % 0.43 AVC 2.5 % 0.9 % 0.26 EAM 4.4 % 4.8 % 0.83 Re revascularização 6.4 % 20.3 % <0.001 Oclusão enxerto/trombose stent 2.2 % 2.9 % ns p Banning AP. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1067

24 SYNTAX trial (diabéticos) Resultados aos 3 anos n= 452 CIR (n=221) ICP (PES) (n=231) EVENTOS CCV MAJOR 22.9 % 37.0 % MORTE 8.7 % 13.6 % 0.11 AVC 3.5 % 2.4 % 0.46 EAM 4.8 % 5.8 % 0.63 Re revascularização 12.9 % 28.0 % <0.001 Oclusão enxerto/trombose stent 2.6 % 3.7 % 0.51 Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140 p

25 SYNTAX trial diabéticos Resultados aos 3 anos Limitações Análise de sub grupo F up aos 3 anos pode não reflectir as diferenças (5 anos?) PES demonstrou inferioridade em relação a SES de 1ª geração Implicações Scores Syntax < 22 poderão ser tratados com segurança por ICP com PES, com maior necessidade previsível de re intervenção Mack MJ Ann Thorac Surg 2011; 92: 2140

26 SYNTAX trial diabéticos Importância do controlo da glicemia Hb A1c >7% (independente/ do diagnóstico de diabetes) % p=0.07 p=0.75 7,6 4,2 5,1 2,5 p=0.62 2,5 0,8 p=0.007 p= ,5 12,6 7,6 25,4 MORTE EAM AVC REVASC MACCE CIR TAXUS Banning AP 2009; ACC

27 CARDia trial (Coronary Artery Revascularization in Diabetics) Cirurgia (n=248) dça de 3 vasos 58% tratamento dos 3 V 90% nº médio de enxertos/dte 2.8 MIEs 89% >2 enxertos arteriais 17% Sem CEC 31% ICP (n=254) dça de 3 vasos 65% tratamento dos 3 V 88% nº médio de stents/dte 3.5 compr. médio stents 71mm DES (Cypher) 71% BMS 29% F up 1 ano % 14 (p = 0.63) , Morte/EAM/AVC (p = 0.001) 11,8 CIR ICP 2 Revascul Kapur A JACC 2010; 55:432

28 FREEDOM trial Diabetes e doença multivasos revascularizável por ICP ou Cirurgia Aleatorização 1:1 ICP com DES N=1200 CIR c/ ou s/ CEC N=1200 Terapêutica farmacológica actual para dça coronária e diabetes

29 Os melhores resultados conseguem se com a selecção individualizada da melhor forma de revascularização, tendo em conta os dados clínicos e angiográficos

30 CONCLUSÕES Em dtes diabéticos com doença de 3 vasos mais extensa e complexa (score Syntax > 33), a cirurgia é superior: menor necessidade de re intervenção menor incidência de morte/eam/avc. de extensão e complexidade intermédia (score Syntax 23 32), a cirurgia é superior: menor necessidade de re intervenção Cirurgia preferível acima dos 65a e nos insulinotratados considerar risco cirúrgico (AVC, Ventilação prolongada) EUROSCORE e STS scores fragilidade pontagem com 2 mamárias

31 CONCLUSÕES ICP pode ser uma estratégia razoável em diabéticos com dça multivasos Se permitir revascularização completa com baixo risco e elevada probabilidade de sucesso Anatomia das lesões (syntax score < 22) Risco de nefropatia de contraste Usar preferencialmente DES em detrimento de BMS Menor necessidade de re intervenção, igual segurança não transformam um diabético num não diabético!

32 CONCLUSÕES Qual a opção do doente? Qual a adesão do dte à medicação (dupla anti agregação prolongada) Evitar angioplastia adhoc Optimizar terapêutica da diabetes!

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