Enxertos de Veia Safena

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1 CURSO ANUAL DE REVISÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 2010 Enxertos de Veia Safena BPSP Wilson A. Pimentel Fº

2 BPSP Introdução A intervenção percutânea (IP) no EVS apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos: embolização com impedimento do fluxo na microcirculação provocando o não reaparecimento do fluxo (no-reflow) e o infarto do miocárdio

3 BPSP Tentativas de tratamento percutâneo do enxerto de veia safena (EVS) Balão convencional Aterectomia Direcional Rotablator Cutting Balloon Excimer Laser Braquiterapia

4 BPSP

5

6 BPSP Impacto da proteção contra a miro/macro embolização GuardWire Balloon

7 BPSP SAFER trial Investigation Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Saphenous vein graft Angioplasty Free of Emboli Randomized (SAFER) Trial Investigators. Circulation. 2002;105:

8 BPSP FIRE Investigators Stone GW, Rogers C, Hermiller J, Feldman R, Hall P, Haber R et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. FilterWire EX Randomized Evaluation Investigators. Circulation. 2003;108:

9 Métodos (meta-análise) Dados de 5 controlados e randomizados estudos e 1 registro avaliando os resultados dos dispositivos de proteção contra a embolização na intervenção percutânea de enxertos de veia safena (EVS) em pacientes Circulation. 2008;117:

10 ESCORE de acordo com o volume da placa: Grau 1: < 25%mm 2: 26-50% 3: 51-75% 4: >75%

11 BPSP Grau de degeneração da safena ESCORE de acordo com a extensão da doença, lúmen e ectasia: Grau 0: < 25%mm 1: 26-50% 2: 51-75% 3: >75%

12 BPSP Fatores independentes preditores de ECAM aos 30-dias ECAM: Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores

13 Circulation. 2008;117: BPSP EPD: embolic protection devices Com o dispositivo de proteção houve uma redução do MACE de 25-40%

14 Circulation. 2008;117: BPSP EPD: embolic protection devices Com o dispositivo de proteção houve uma redução do MACE de 25-40%

15 Resultados I As variáveis angiográficas foram potentes preditores de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores (ECAM): A extensão PROGRESSIVA da degeneração do EVS (p<0,001) e o aumento PROGRESSIVO da placa (p<0,001). Circulation. 2008;117:

16 Resultados II Também a presença de trombo (p<0,001), a idade da cirurgia (p<0,01), o uso do IIb/IIIa (p<0,03) e o uso corrente do tabaco (p<0,03) foram contribuintes para o aumento do ECAM. Os protetores das embolias minimizaram todas as categorias, a extensão da doença e o volume da placa. Circulation. 2008;117:

17 14/09/2010 Masculino, 69a BPSP 5 anos pós CRM MA-DA: OK EVS-CD: 100% EVS-Mg: 90% + Trombo CC: Mg > CD

18 Sem alteração enzimática pós-procedimento PÓS Stent sirolimus FILTRO IIb, IIIa - ReoPro

19

20 Contents: Coronary Stents (STATE-OF-THE-ART PAPERS) JACC Volume 56, Issue 10 Suppl S, August 31, 2010 Apesar da Classe I no uso da proteção distal (quando tecnicamente possivel), a analise do ACC National Cardiovascular Data Registry sugere que sua utilização é de apenas ~ 22% nas ICP nos EVS Utilization of distal embolic protection in saphenous vein graft interventions (an analysis of 19,546 patients in the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry). Am J Cardiol 2007;100:

21 Stent com Fármaco nos EVS?

22 BPSP J Am Coll Cardiol 2007;50:261 7 Método: Um total de 75 pacientes com 96 lesões em EVS foram randomizados para o implante de stents farmacológicos (Cypher stent) versus o convencional. Todos os pacientes foram acompanhados clinicamente por 3 anos. Os dados específicos estudados foram: a analise post-hoc) de todas as causas de mortalidade, o acometimento de infarto do miocárdio e a necessidade de nova revascularização do vaso alvo. Trinta e oito pacientes receberam 60 stents com sirolimo para tratar 47 lesões e em 37 pacientes foram implantados 54 stents convencionais direcionados para 49 lesões.

23 BPSP DELAYED RRISC Trial J Am Coll Cardiol 2007;50:261 7 No único estudo publicado de maneira controlada, prospectivo e randomizado, o DELAYED RRISC Trial, ocorreu menor incidência da necessidade de nova revascularização do vaso alvo (NRVA) aos 6- meses naqueles em que se implantou o stent farmacológico. No entanto, na evolução tardia (média de 32- meses), não houve diferença entre os dois grupos quanto a necessidade de NRVA e ocorreu maior mortalidade nos pacientes que receberam o stent com o sirolimo.

24 Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions Brilakis ES, Lichtenwalter C et al. A randomized controlled trial of a paclitaxel-eluting stent versus a similar bare-metal stent in saphenous vein graft lesions. The SOS (Stenting Of Saphenous vein grafts) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53: Mo. Follow-up BMS (n = 55 lesions) Taxus (n = 57 lesions) P Value In-Segment MLD, mm 1.37 ± ± 0.79 < In-Stent MLD, mm 1.39 ± ± 0.80 < In-Segment Late Loss, mm 1.17 ± ± 0.54 < In-Stent Late Loss, mm 1.29 ± ± 0.57 <0.0001

25 Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions The SOS (Stenting Of Saphenous vein grafts) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53: Outcome BMS (n = 39 patients) Taxus (n = 41 patients) P Value Death 5% 12% 0.27 MI 31% 15% 0.10 TLR 28% 5% TVR 31% 15% 0.08 TVF 46% 22% 0.03

26 Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions The SOS (Stenting Of Saphenous vein grafts) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53: Mensagem do estudo: Os stents farmacológicos são efetivos em reduzirem a reestenose nos EVS Nesta pequena população de pacientes, e portanto sem poder estatístico suficiênte, não foi possível avaliar o ítem mortalidade de forma real, semelhante ao estudo DELAYED RRISC Trial

27 Stent DEDICADO para os EVS?

28 Descrição do stent SESAME (Advanced Bio Prosthetic Surfaces Ltd., Texas, Estados Unidos) Plataforma e polímero: Stent não-farmacológico, composto por plataforma de nitinol, compatível com o cateter 7 Fr, associada a sistema de inserção e bainha retrátil, que, mobilizados no momento do implante, promovem a liberação da prótese auto-expansível. A membrana microporosa para proteção contra eventos embólicos que reveste o stent é também de nitinol, com poros de 5 μm

29 Use of a self-expanding super-elastic all-metal endoprosthesis; To treat degenerated SVG lesions: The SESAME first in man trial Abstract Article first published online: 14 JUN 2010 Methods: SESAME investigators prospectively enrolled 20 patients/21 lesions at 2 outside United States (OUS) centers, between February 2005 and August Patients underwent elective intervention of symptomatic SVG lesions with 50% stenosis. PCI was performed without embolic protection devices. The primary end point was technical and procedural success. Secondary end points included major adverse cardiac events (MACE) at 30 days and 9 months. Conclusions: This study demonstrated the ABPS SESAME Stent has excellent acute success, low 30 day MACE rates and 9 month patency without embolic protection.

30 Descrição do stent MGuard (InspireMD Ltd.,Tel Aviv, Israel): Plataforma e polímero: Stent não-farmacológico, balão-expansível, de aço inoxidável, com hastes de baixo perfil (150 μm), montado sobre um cateter-balão semicomplacente compatível com o cateter 6 Fr. O polímero durável é composto por fina malha de fibras de polietileno tereftalato, em forma de rede protetora, com poros de 5 μm, que envolve o stent e que tem como finalidade prevenir a embolização de fragmentos da placa subjacente

31 Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(3): CONCLUSÃO Nesta série inicial, com número reduzido de pacientes, o stent MGuardTM demonstrou ser eficaz no tratamento de lesões complexas em pontes de safena.

32

33 2010

34 BPSP Conclusões I A intervenção percutânea (IP), a despeito dos alentados avanços tecnológicos, esta ainda apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela interrelação dos fenômenos: embolização, nãoreaparecimento do fluxo (no-reflow), infarto do miocárdio transprocedimento

35 BPSP Conclusões II Os maiores preditores dos ECAM aos 30- dias pela angiografia nas intervenções dos EVS, foram o volume da placa e o grau de degeneração desse EVS. A identificação desses fatores permite predizer a evolução desses pacientes e confirmar o fator benéfico do tratamento com a utilização dos protetores embólicos e inibidores IIb/IIIa pelas meta-análises observadas

36 BPSP Conclusões III Estes stents farmacológicos sugerem reduzir a necessidade de nova revascularização na evolução clínica inicial, entretanto não impedem a progressão da doença aterosclerótica na evolução clínica mais tardia

37 BPSP Conclusões VI É provável que num futuro próximo, com o entendimento mais profundo da patogênese da doença do EVS e com o desenvolvimento das terapias emergentes como os stents dedicados, a transferência gênica e a administração de doadores de óxido nítrico, obtenha-se uma evolução mais satisfatória desses enxertos venosos.

38 Obrigado

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