DIVERSIDADE DOS MEIOS DE CONTRASTE : COMO SELECIONAR ENTRE OS DIFERENTES TIPOS E OS CUIDADOS PARA A NEFROPOTEÇÃO

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1 DIVERSIDADE DOS MEIOS DE CONTRASTE : COMO SELECIONAR ENTRE OS DIFERENTES TIPOS E OS CUIDADOS PARA A NEFROPOTEÇÃO MARINELLA PATRIZIA CENTEMERO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA INVASIVA INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA

2 DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA E DOENÇA RENAL ASSOCIAÇÃO FREQUENTE : IDADE AVANÇADA / OUTRAS CO-MORBIDADES = HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES A UTILIZAÇÃO CRESCENTE DE EXAMES DIAGNÓSTICOS E DAS TÉCNICAS DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA ELEVARAM O Nº DE P EXPOSTOS AOS MEIOS DE CONTRASTE A PIORA DA FUNÇÃO RENAL TEM UM IMPACTO NEGATIVO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA E NOS RESULTADOS TARDIOS PÓS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS ELEVANDO A MORTALIDADE E A OCORRÊNCIA DE EVENTOS MAIORES NEFROPATIA INDUZIDA PELO CONTRASTE (NIC) OCORRE EM 1% DA POPULAÇÃO GERAL É A 3º CAUSA DE IRA ADQUIRIDA E SUA INCIDÊNCIA PODE OCORRER 30-50% EM PORTADORES DE DOENÇA RENAL PRÉ-EXISTENTE E/OU DIABETES

3 IMPACTO PROGNÓSTICO DA DOENÇA RENAL + DAC CIRCULATION 2002

4 NIC : DEFINIÇÃO ELEVAÇÃO TRANSITÓRIA DOS NÍVEIS DE CREATININA SÉRICA (A PARTIR DE VALORES NORMAIS OU PIORA DOS PRÉ-EXISTENTES) NUM PERÍODO DE HRS APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE CONTRASTE, NA AUSÊNCIA DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS, ATINGINDO UM PICO MÁXIMO DE AUMENTO ENTRE 3 7 DIAS E RETORNANDO AOS NÍVEIS BASAIS EM ATÉ 14 DIAS AUMENTO DE PELO MENOS 25 % OU ELEVAÇÃO ABSOLUTA > 0.5 mg / dl A PARTIR DA CREATININA BASAL LEMBRAR QUE A CREATININA SÉRICA É UM MARCADOR NÃO MUITO CONFIÁVEL PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL: É INFLUENCIADA POR FATORES COMO IDADE,SEXO,MASSA CORPORAL,GRAU DE HIDRATAÇÃO OUTROS MARCADORES MAIS PRECISOS : TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ( COCKCROFT-GAULT ) E CISTATINA C

5 NIC : IMPACTO PROGNÓSTICO

6 NIC : FATORES DE RISCO P RELACIONADOS AO P DOENÇA RENAL PRÉ-EXISTENTE DIABETES MELLITUS IDADE AVANÇADA DESIDRATAÇÃO DISFUNÇÃO VE IVE (CLASSE IV) DROGAS NEFROTÓXICAS TX RENAL ANEMIA RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO HIPOTENSÃO / SANGRAMENTO MULTIPLAS INJECÕES DE CONTRASTE EM 72 h INJEÇÃO INTRA-ARTERIAL CONTRASTES DE ALTA OSMOLARIDADE GRANDES VOLUMES DE CONTRASTE

7 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS : NEFROPROTEÇÃO

8 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS : NEFROPROTEÇÃO

9 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS : NEFROPROTEÇÃO MEENA TRIAL : PROSPECTIVO, RANDOMIZADO / 2006 A P TFG < 60 ml E DIABETES / IVE / HAS OU IDADE > 75 anos + ANGIOCORON 178 P TRATADOS COM SF 0.9 % X 175 P TRATADOS COM BICARBONATO DE SÓDIO OBJETIVO 1º: REDUÇÃO > 25 % TFG - 4 DIAS APÓS CONTRASTE BRAR SS. JAMA 2008

10 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS : NEFROPROTEÇÃO

11 ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS : NEFROPROTEÇÃO

12 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS DOS MEIOS DE CONTRASTE ESTRUTURA : NºANÉIS BENZENO / MOLÉCULA UMANEL ÚNICO (MONÔMERO) ; 2 ANÉIS (DÍMERO) IONICIDADE : CONJUGAÇÃO DO ANEL BENZENO (ANION) + CATION NÃO RADIOPACO RESULTANDO NUM COMPOSTO SOLÚVEL EM ÁGUA OSMOLARIDADE : CONCENTRAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS OSMOTICAMENTE ATIVAS NA SOLUÇÃO OSMOLARIDADE NORMAL DO SANGUE VARIA DE MEIOS DE CONTRASTE SÃO CLASSIFICADOS COMO : ALTA OSMOLARIDADE : ; BAIXA OSMOLARIDADE : ; ISO-OSMOLARIDADE : 290 VISCOSIDADE : RESISTÊNCIA INTRÍNSECA DE UM MATERIAL À MUDANÇA DE SUA FORMA OU VELOCIDADE DE FLUXO

13 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA TIPOS DE CONTRASTE ALTA OSMOLARIDADE : MONÔMEROS IONICOS : DIATRIZOATE BAIXA OSMOLARIDADE : IONICOS - IOXAGLATE BAIXA VISCOSIDADE NÃO IONICOS : IOHEXOL / IOPAMIDOL / IOVERSOL (VISCOSIDADE VARIÁVEL) ISO-OSMOLARES : NÃO IONICOS : IODIXANOL ALTA VISCOSIDADE

14 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA BARRET BJ, CARLISLE EJ. RADIOLOGY 1993

15 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

16 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA NEPHRIC STUDY : RANDOMIZADO, PROSPECTIVO / MULTICENTRICO 129 P COM DIABETES E CREATININA mg/dl / ANGIOGRAFIA CORONÁRIA / AORTOFEMORAL / HIDRATAÇÃO NÃO VIGOROSA ISO-OSMOLAR NÃO-IONICO IODIXANOL (VISIPAQUE) VERSUS BAIXA-OSMOLARIDADE NÃO IONICO IOHEXOL (OMNIPAQUE) (8.5% RECEBERAM N-ACETYLCYSTEINA) ASPELIN P. NEJM 2003

17 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA RECOVER STUDY : RANDOMIZADO / PROSPECTIVO 300 P COM CLEARENCE < 60 ML / MIN, CINECORONARIOGRAFIA COM OU SEM ICP / SF 1 ml / kg /hr ISO-OSMOLAR NÃO-IONICO IODIXANOL (VISIPAQUE) VERSUS BAIXA-OSMOLARIDADE IONICO IOXAGLATE (HEXABRIX) SEM N- ACETYLCYSTEINE

18 SOLOMON RJ. CIRCULATION 2007 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CARE STUDY : RANDOMIZADO / PROSPECTIVO / MULTICENTRICO 414 P, GFR < 60 ml/min, CINECORONARIOGRAFIA, HIDRATAÇÃO (BIC) + N- ACETYLCYSTEINA ISO-OSMOLAR NÃO-IONICO IODIXANOL (VISIPAQUE) VERSUS BAIXA-OSMOLARIDADE NÃO IONICO IOPAMIDOL

19 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CARE STUDY : RANDOMIZADO / PROSPECTIVO / MULTICENTRICO 414 P, GFR < 60 ml/min, CINECORONARIOGRAFIA, HIDRATAÇÃO (BIC) + N- ACETYLCYSTEINA SOLOMON RJ. CIRCULATION 2007

20 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ICON STUDY : RANDOMIZADO / PROSPECTIVO, MULTICENTRICO 146 P COM CREATININA > 1.5 MG / DL E < 3.0 MG / DL, CINECORONARIOGRAFIA OU ICO, HIDRATAÇÃO COM SF A,45% 100 ml / hr 3-5 HRS ANTES E 12 HRS APÓS ISO-OSMOLAR NÃO-IONICO IODIXANOL (VISIPAQUE) VERSUS BAIXA-OSMOLARIDADE IONICO IOXAGLATE (HEXABRIX) N- ACETYLCYSTEINE EM 72% P ELEVAÇÃO MÁXIMA DE CREATININA - 3 DIAS

21 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA MECANISMOS POTENCIAIS RELACIONADOS À NIC CONTRASTES CAUSAM VASOCONSTRICÇÃO NA MEDULA RENAL REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO MEDULAR : ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS NOS TÚBULOS RENAIS EFEITO NEFROTÓXICO DIRETO VISCOSIDADE PODE TER PAPEL IMPORTANTE : ESTÁ INVERSAMENTE RELACIONADA AO FLUXO REDUÇÃO DA PERFUSÃO RENAL + REDUÇÃO DA TFG

22 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA REGISTRO SUECO DE ANGIOGRAFIA E ANGIOPLASTIA : SCAAR RISCO DE NIC PARA IODIXANOL X IOXAGLATO (1 X 0,48)

23 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA SCAAR RISCO 2 X > DIÁLISE RISCO DE FALÊNCIA RENAL DUPLICOU

24 MEIOS DE CONTRASTE NA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES IDENTIFICAR PATIENTES DE RISCO E CHECAR FUNÇÃO RENAL : CREATININA SÉRICA E CLEARENCE MEDICAÇÕES : EVITAR DROGAS NEFROTÓXICAS ( AMINOGLICOSIDEOS, DIURETICOS, AINH) METFORMINA : SUSPENDER HRS ANTES DA EXPOSIÇÃO AO CONTRASTE E SÓ RE-INICIAR SE NIC NÃO OCORRER EVITAR DESIDRATAÇÃO : P COM TFG < 60 ML / MIN DEVEM SER SEMPRE HIDRATADOS DADOS ATUAIS SUGEREM UTILIZAÇÃO DE SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA 1 ML / KG / H (3 12 HRS ANTES DO PROCEDIMENTO e 6-12 HRS POS) USAR CONTRASTES DE BAIXA OU ISO-OSMOLARIDADE / BAIXO VOLUME N-ACETYLCYSTEINA? MONITORAR FUNÇÃO RENAL ( CREATININA SÉRICA HRS)