Indicações e Resultados do Tratamento Percutâneo de Obstruções à Via de Saída do VD

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1 Indicações e Resultados do Tratamento Percutâneo de Obstruções à Via de Saída do VD Carlo B Pilla e Cardiologia Intervencionista SBHCI 2012

2 Obstruções à VSVD Estenose subvalvar pulmonar* Estenose valvar pulmonar Estenose em artéria pulmonar Estenose em conduto cirúrgico VD - AP * Não abordado

3 Estenose valvar pulmonar Tipos morfológicos Clássicas Fusão comissural / folhetos pouco espessados Anel valvar de dimensões conservadas Displásicas Deformidade no tronco pulmonar Folhetos espessados e com mobilidade reduzida Anel valvar hipoplásico

4 Estenose valvar pulmonar Valvoplastia com balão é o tratamento de escolha desde os anos 80 Indicações para intervir: Gradiente VD AP > 40 mmhg (instantâneo máximo ao ecocardiograma / pico-a-pico em paciente sedado no laboratório de hemodinâmica) Sintomas / disfunção de VD Recém-nascidos com EP crítica (canal arterial dependente)

5 Recomendações diretrizes norteamericanas 2011 Classe I: Indicado em estenose pulmonar crítica do RN e em estenose valvar pulmonar com gradiente instantâneo máximo (eco) > 40 mmhg ou em obstruções clinicamente significativas em pacientes com disfunção ventricular direita (evidência: A) Classe II a: 1. É razoável em paciente com os critérios acima e com valva pulmonar displásica (evidência: C) 2. É razoável em RN com atresia pulmonar e septo íntegro com anatomia favorável (evidência: C) Classe II b: Pode ser considerado como paliativo em cardiopatia congênita cianótica (evidência: C) Classe III: Contra-indicado em portador de atresia pulmonar com septo íntegro e circulação coronariana VD-dependente (evidência: B)

6 Estenose valvar pulmonar Resultados Re-estenose é rara e poucos requerem nova dilatação 10 40% apresentam IP residual Incidência e severidade menor que nos operados Alguns poderão necessitar reposição valvar no futuro

7 Estenose valvar pulmonar Técnica Acesso venoso femoral / jugular / trans-hepático Cateterismo direito e ventriculografia direita Mensuração gradiente VD-AP AP cranial a 30 (semi-sentado) e perfil esquerdo Mensuração do anel valvar e avaliação de características da valva Dilatação com balão Único ou duplo 20 a 40% maior que o anel valvar

8 Estenose valvar pulmonar Complicações e Comentários Adicionais Reação infundibular é comum e pode necessitar tratamento Ruptura do anel valvar ou tronco pulmonar é raro Valvas displásicas respondem pior à valvoplastia com balão RN com atresia pulmonar podem ser candidatos à perfuração e valvoplastia pulmonar com balão

9 EP crítica do RN - pré dilatação -

10 EP crítica do RN - durante e após a dilatação -

11 Estenose em artéria pulmonar Nativas / congênitas Tipos Vasculopatias / displasia arterio-hepática / cardiopatias congênitas Adquiridas / pós-operatórias Cicatrização, torção, compressão ou estiramento Localizadas Precedida ou sucedida por vaso normal Difusas ou hipoplásicas

12 Estenose em artéria pulmonar Tratamento Angioplastia com balão ou implante de stent Angioplastia com balão: Lesões congênitas ou adquiridas Preferível em crianças pequenas pela dificuldade de implante de stent definitivo Uso de balão com lâminas pode ser útil em lesões resistentes

13 Estenose em artéria pulmonar Implante de stent Stents balão expansíveis Permitam re-expansão até dimensões de adulto, exceto: Casos especiais / requer cirurgia no futuro Força radial e flexibilidade adequados Pré-dilatação não é usualmente realizada, exceto: Lesões resistentes em dilatação prévia Lesões muito apertadas Uso de balão com lâminas

14 Estenose de artéria pulmonar Indicações de tratamento Gradiente > mmhg (exceto pós anastomose cavo-pulmonar) Pressão sistólica no VD > 50-75% da sistêmica Assimetria de fluxo (65% x 35% ou pior) Critério subjetivo angiográfico

15 Recomendações diretrizes norte-americanas Angioplastia Pulmonar com Balão - Classe I: Indicada no tratamento de estenose de artéria pulmonar significativa ou estenose de artéria pulmonar em pacientes pequenos nos quais o implante de stent não é uma opção. (evidência: B) Classe II a: É razoável considerar no tratamento de estenoses significativas de artérias pulmonares centrais e periféricas não passíveis de implante de stent. (evidência: B) Classe II b: Pode ser considerada no tratamento de estenose no tronco pulmonar que resultem em elevação na pressão do ventrículo direito (na ausência de estenose valvar pulmonar) igual ou maior do que 2/3 da sistêmica. (evidência: C)

16 Recomendações diretrizes norte-americanas Implante de stent em artéria pulmonar - Classe I: O implante primário de stent está indicado no tratamento de estenose de artéria pulmonar quando o vaso e o paciente forem suficientemente grandes para acomodar um stent capaz de ser re-dilatado até as dimensões adultas daquele vaso. (evidência: B) Classe II a: É razoável considerar o implante de stent em artéria pulmonar em pacientes criticamente doentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, quando determinado que a lesão está resultando em comprometimento hemodinâmico significativo, particularmente se angioplastia com balão for não efetiva. (evidência: B) É razoável considerar o implante de stent em estenose em tronco pulmonar que resulte em elevação severa na pressão ventricular direita e que não comprometa a função da valva pulmonar e não avance na bifurcação pulmonar (evidência: B) Classe II b: Pode ser razoável implantar stents sem o potencial de re-dilatação futura a dimensões adultas em pacientes pequenos, como parte de uma ação cooperativa e estagiada no tratamento de estenoses severas de artérias pulmonares, com o conhecimento de que estes stents poderão ser modificados ou removidos cirurgicamente no futuro. (evidência: C)

17 Estenose de artéria pulmonar Angioplastia com balão: Resultados Usualmente possui bons resultados imediatos: Queda no gradiente > 50% + aumento no diâmetro do vaso > 50% observados na absoluta maioria Resultados pobres no longo prazo (re-estenose) Implante de stent Excelentes resultados imediatos e mantidos no longo prazo

18 Estenose de artéria pulmonar - riscos e complicações - Angioplastia com balão Perfuração de artéria pulmonar (fio-guia / catéteres) / arritmias Lesões na parede do vaso (dissecções / aneurismas / rupturas) Implante de stent Menor risco de lesões na parede que angioplastia com balão Maior risco de lesões relacionadas a manipulação de fio-guia rígido e bainha longa Mal-posicionamento / migração / embolização de stent Enjaulamento de ramos

19 Angioplastia com balão - PO tardio de cirurgia de Jatene -

20 Implante de stents" - PO tardio de correção de tetralogia de Fallot -

21 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP Podem ocorrer por calcificações, dobraduras, compressões, crescimento somático ou degeneração precoce Obstrução pode estar localizada abaixo, na região proximal / distal do conduto ou na valva Podem estar associados a regurgitação da valva do conduto, aneurisma de VSVD / tronco pulmonar e estenoses em artérias pulmonares

22 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP Indicações para intervenção Pressão ventricular direita > 2/3 da sistêmica Gradiente pressórico > 40 mmhg Disfunção ventricular direita / arritmias Opções para intervenção Dilatação com balão Implante de stent / stent valvulado* Cirurgia* * Não abordados

23 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP Contra-indicações para tratamento percutâneo Crescimento somático Requer troca do conduto Potencial para compressão coronariana Calcificações significativas* IP livre associada a disfunção de VD e arritmias* Estenoses associadas de artérias pulmonares centrais* Aneurisma de VSVD* * relativas

24 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP - Indicações para cada tipo de tratamento - Dilatação com balão: Estenose na valva / estenose localizada Dilatação teste : Verificação de trajeto e compressão coronariana Avaliação de calcificações Implante de stent : Dilatação com balão ineficaz Estenose longa / segmentar Dobraduras / compressões

25 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP Resultados Toronto Sugiyama et al, 2004 Boston Peng et al, 2006 Detroit Aggarwal et al, 2007 Período Estudo Nº Pacientes Idade Média (anos) 6, PSVD (mmhg) Pré x Pós Gradiente (mmhg) Pré x Pós ± 17 x 45 ± ± 18 x 65 ± ± 19 x 55 ± ± 18 x 18 ± ± 19 x 27 ± 14 N/D PSVD:PSAF 75 ± 19 x 47 ± ± 20 x 58 ± ± 17 x 52 ± 12

26 Estenose em conduto cirúrgico VD-AP Complicações Ruptura do balão (calcificações) Mal-posicionamento / embolização do stent Enjaulamento de ramo pulmonar Dissecções (calcificações) Fraturas no stent (médio-longo prazo)

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