Estudo Courage. A Visão do Cardiologista Intervencionista. Pós Graduação Lato - Sensu Hospital da Beneficência Portuguesa Abril/2008

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Bárbara Carrilho Figueiroa
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1 Estudo Courage A Visão do Cardiologista Intervencionista Pós Graduação Lato - Sensu Hospital da Beneficência Portuguesa Abril/2008

2 Doença Arterial Coronária Magnitude do Problema Desenvolvimento de DAC Sintomática > 40 anos Framingham Heart Study Homem - 49% Mulher - 32% Custo Econômico EUA/2003 $ 133,2 bilhões N Óbitos - Organização Mundial da Saúde ,1 milhões ,1 milhões Braunwald E. Heart Disease 7 th Edition, page 1281

3 Doença Cardiovascular Avanços no Tratamento vs Mortalidade Número de óbitos (milhares) No. de mortes (eixo da esquerda) % de todas as mortes (eixo da direita) Homens Mulheres % de todas as mortes (homens + mulheres) Dados de 2002 National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004 With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, Maryland: 2004.

hipercolesterolemia no estudo MRC/BHF Heart

pacientes 20 10 Redução do risco = 24% (p<0,0001)

um evento CV importante em 5 anos 0 0 1 2 3 4 5 6

4 Doença Arterial Coronária Limitações do Tratamento Clínico Tratamento da hipercolesterolemia no estudo MRC/BHF Heart Protection Study 30 Placebo Estatina % de pacientes Redução do risco = 24% (p<0,0001) 19,8% de pacientes tratados com estatinas tiveram um evento CV importante em 5 anos Anos de seguimento Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22.

5 DAC Crônica ICP vs Clínico Estudo Óbito/IAM Alívio da Qualidade Revascularização Angina de Vida Rita 2 Sem ICP ICP ICP Acme Sem ICP ICP ICP Acme 2 Sem ICP ICP NA Mass Sem ICP NA Sem Mass II Sem ICP ICP Sem Avert Sem ICP ICP Sem TIME Sem ICP ICP ICP Kereiakes DJ. J Am Coll Cardiol 2007;50:

6 DAC Estável Evolução Favorável ACME TRIAL n = !!! ATC balão vs Tto. Clínico - Uniarterial AVERT TRIAL n = ATC balão vs Atorvastatina (80 mg) p = 0,21 p = ns Pitt B NEJM 1999;42: Parisi AF NEJM 1992;326:10-16 p = 0,21 Henderson RA JACC 2003;42:

Intervenção Coronária Percutânea Guidelines AHA/ACC- 2006 Given the limited data available from randomized trials comparing

classification class I and II stable angina and to reserve PCI and CABG for those patients with more severe symptoms and

7 Intervenção Coronária Percutânea Guidelines AHA/ACC Given the limited data available from randomized trials comparing medical therapy with PCI, it seems prudent to consider medical therapy for the initial management of most patients with CCS classification class I and II stable angina and to reserve PCI and CABG for those patients with more severe symptoms and ischemia. The symptomatic patient who wishes to remain physically active, regardless of age, will usually require PCI or CABG to accomplish this.

Assintomático c/ Evidência Objetiva de Isquemia ICP + Terapia

n = 1138 Terapia Medicamentosa Agressiva AAS, Clopidogrel,

8 DAC Crônica Junho/99 a Jan/04 n = centros (Canadá e EUA) Angina Estável CCS I/II/III, Assintomático c/ Evidência Objetiva de Isquemia ICP + Terapia Medicamentosa Agressiva n = 1149 Terapia Medicamentosa Agressiva n = 1138 Terapia Medicamentosa Agressiva AAS, Clopidogrel, Metoprolol e/ou Amlodipina e/ou Mononitrato de isosorbida e Lisinopril ou Losartan. LDL 60 a 85mg/dl - Sinvastatina ± Ezetimibe HDL, Triglicérides 150mg/dl - Exercício Físico, Niacina e/ou Fibratos Boden WE N Engl J Med 2007;356:

9 Centros Participantes 19 US Non-VA Sites: 387 Patients 16 Canadian Sites: 932 Patients 15 VA Sites: 968 Patients

Hospitalar Mortalidade Cirúrgica do Grupo Invasivo - 12% Taxa de

11 VANQWISH Resultados 1ano 40% 30% 24% p = 0,05 IAM 20% 11,4% 18,6% 10% 10,7% Óbito 12,6% 7,9% 0% Invasivo Conservador Período Hospitalar Mortalidade Cirúrgica do Grupo Invasivo - 12% Taxa de Revascularização Invasivo 44% ; Conservador 33% Boden WE N Engl J Med 1998;338:

depressão importante do segmento ST ou inversão de onda T

12 Critério de Seleção DAC estável Estenose 70% 1 artéria epicárdica Evidência objetiva de isquemia ECG de repouso - depressão importante do segmento ST ou inversão de onda T Isquemia induzida com stress farmacológico ou físico ou estenose 80% + angina

13 Critério de Exclusão CCS classe IV TE marcadamente positivo ICC refratária ou choque cardiogênico FE < 30 % Revascularização miocárdica 6 m Anatomia coronária não adequada para ICP

Pacientes Elegíveis 35.539 pacientes selecionados entre Junho/99 e Janeiro/2004 32.

071 estavam de acordo com o critério de seleção (8,6%) 784 sem consentimento informado

14 Pacientes Elegíveis pacientes selecionados entre Junho/99 e Janeiro/ foram excluídos estavam de acordo com o critério de seleção (8,6%) 784 sem consentimento informado 450 sem aprovação do médico assistente 237 negaram permissão 97 por razões desconhecidas participaram (74% dos pacientes elegíveis - 6,4% do total)

Critério de Inclusão/ Definições Inclusão dos pacientes somente após angiografia coronária Lesões mais severas e complexas podem não ter sido

15 Critério de Inclusão/ Definições Inclusão dos pacientes somente após angiografia coronária Lesões mais severas e complexas podem não ter sido incluídas Fato que justifica a baixa mortalidade cardíaca anual de toda a população do estudo 0,4% Definição de IAM Qualquer elevação da CKMB???

16 Características da ICP Total n = não se submeteram ao procedimento e 107 perderam-se no seguimento clínico (15,7%) não foram tratados ou não completaram o follow-up - Tratamento clínico n = 97 (8,5%) não completaram o follow-up

Características Básicas/Angiográficas ICP +

0,54 Sexo Masc (%) Fem (%) Classe de Angina

(meses) Média de Episódios/Sem 85% 15% 12%

0,24 5 (1-15) 5(1-15) 0,53 3 (1-6) 3 (1-6)

17 Características Básicas/Angiográficas ICP + TMO TMO P Idade (anos) 61± 10,1 61,8 ± 9,7 0,54 Sexo Masc (%) Fem (%) Classe de Angina I - II - III Duração da Angina (meses) Média de Episódios/Sem 85% 15% 12% 30% 36% 23% 85% 15% 13% 30% 37% 19% 0,95 0,24 5 (1-15) 5(1-15) 0,53 3 (1-6) 3 (1-6) 0,83 Fração de Ejeção 60,8 ± 11,2 60,9 ± 10,3 0,86

18 Desfecho Primário Sobrevida livre de IAM (Inclui mortalidade não cardíaca) Óbito, IAM - 4,6 anos ICP 19% TMO 18,5% Boden WE N Engl J Med 2007;356:

19 Angioplastia x Cirurgia Meta - Análise 50% 8 estudos randomizados n = % 30% 30% 33,3% Cirurgia 20% 10% 0% 17,5% p < 0,001 14,1% 7,6% 7,9% 2,3% 2,9% 3,3% Óbito Óbito+IAM Nova Revasc Angina 3 anos 1 ano ATC Lancet 1995;346:

20 Desfecho Primário Óbito, IAM Excluindo os centros do Veterans Affairs Redução Relativa - 29% Kereiakes D J Am Coll Cardiol 2007;50:

21 Taxas de Óbito, IAM 30% 20% 21,5% 14% US Canada 10% 0% Kereiakes D J Am Coll Cardiol 2007;50:

22 Desfecho Secundário Hospitalização por SCA 4,6 anos ICP 12,4% TMO 11,8% Boden WE N Engl J Med 2007;356:

23 Desfecho Secundário Óbito, IAM, AVC 30% p = 0,62 20% 20% 19,5% ICP +TMO 10% TMO 0% Boden WE N Engl J Med 2007;356:

24 Sucesso do Procedimento (Estenose residual 10% + Fluxo TIMI III) (Angiográfico sem ECAM) Boden WE N Engl J Med 2007;356:

25 Livre de Angina/Nova Revascularização 69% doença 2 vasos 41% > 1 stent p < 0,001 NNT 13 p = 0,02 NNT - 20 p = ns p < 0,001 4,6 anos Cross-Over Stent Farmacológico - 2,7% Boden WE N Engl J Med 2007;356:

26 Medicações Any Revascularization Boden WE N Engl J Med 2007;356:

27 Cintilografia Miocárdica Redução da Isquemia Miocárdica vs Evolução Óbito/IAM 18 m n = 82 n = 231 ACC /2007

28 Cintilografia Miocárdica Redução da Isquemia 5% n = 159 n = 154 ACC /2007

29 Cintilografia Miocárdica Isquemia Residual vs Evolução Óbito/IAM 18 m n = 22 n = 160 n = 94 n = 81 ACC /2007

30 Cintilografia Miocárdica Redução da Isquemia 5% Pacientes com área miocárdica 10% pré tratamento 100% 75% 50% 78% p = 0,007 52% ICP +TMO TMO 25% 0% Boden WE N Engl J Med 2007;356:

Os resultados do estudo, confirmam as observações de que revascularizações incompletas podem estar associadas a um menor benefício clínico e a > necessidade de

31 Conclusões A ICP proporciona melhor controle da angina e < necessidade de nova revascularização. Estes benefícios alcançados com a ICP não acarretam um aumento nas taxas de óbito e IAM. Os resultados do estudo, confirmam as observações de que revascularizações incompletas podem estar associadas a um menor benefício clínico e a > necessidade de novas revascularizações no seguimento evolutivo. Apesar da terapêutica medicamentosa agressiva instituída, a ocorrência de angina progressiva resultou numa elevada taxa de crossover (33%) para a revascularização em pacientes randomizados inicialmente para o tratamento medicamentoso isolado.

Conclusões O potencial benefício dos stents farmacológicos associado a mais completa revascularização em pacientes com comprometimento multiarterial,

A terapêutica medicamentosa e intervencionista devem ser consideradas ferramentas de ação sinérgicas ou pelo menos complementares no tratamento de

32 Conclusões O potencial benefício dos stents farmacológicos associado a mais completa revascularização em pacientes com comprometimento multiarterial, poderia aumentar a magnitude e duração dos benefícios na redução da angina alcançados com a ICP. A terapêutica medicamentosa e intervencionista devem ser consideradas ferramentas de ação sinérgicas ou pelo menos complementares no tratamento de pacientes com DAC. A escolha da estratégia deve considerar a anatomia coronária, o contexto do estilo de vida, capacidade funcional, sintomas, área miocárdica em risco e as condições físicas, emocionais e financeiras do paciente.

Aplicabilidade no Contexto Atual A associação entre a

controle dos fatores de risco numa população de

em reduzir a ocorrência de eventos clínicos.

adicionais a essa estratégia, os quais podem ser

33 Aplicabilidade no Contexto Atual A associação entre a terapêutica medicamentosa otimizada e o rigoroso controle dos fatores de risco numa população de portadores de DAC estável, é medida segura e eficaz em reduzir a ocorrência de eventos clínicos. A intervenção coronária percutânea traz benefícios adicionais a essa estratégia, os quais podem ser ainda maiores com as novas técnicas e instrumentais utilizados na prática atual.

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