Identificar como funciona o sistema de gestão da rede (espaços de pactuação colegiado de gestão, PPI, CIR, CIB, entre outros);

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1 ROTEIRO PARA ELABORAÇÃO DO PROJETO DE PLANO DE AÇÃO REGIONAL DAS LINHAS DE CUIDADO DAS PESSOAS COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, COM DIABETES MELLITUS E/OU EXCESSO DE PESO NO CONTEXTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS Partir da situação problema atenção às doenças crônicas no município problematizando a história natural da doença e como deveria ocorrer a realização do cuidado destas pessoas (qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para pessoas com doença crônica, no sentido de atender às suas necessidades de saúde?); Identificar quais são os pontos de atenção no Município/Distrito/Região/estado e suas respectivas competências, utilizando uma matriz para sistematizar essa informação e dar visibilidade a ela (que ações esses pontos de atenção devem desenvolver incluindo ações promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?); Identificar as necessidades do município quanto ao sistema logístico para o cuidado dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico, centrais de regulação, sistema de transporte sanitário), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal/distrital/regional/estadual; Identificar as necessidades do município quanto ao sistema de apoio (diagnóstico, terapêutico, assistência farmacêutica e ), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal/distrital/regional/estadual; Identificar como funciona o sistema de gestão da rede (espaços de pactuação colegiado de gestão, PPI, CIR, CIB, entre outros); Desenhar o itinerário terapêutico dos usuários na rede e relacionar as necessidades logísticas e de apoio necessárias. Definir os fluxos assistenciais que são necessários para atender às suas necessidades de saúde e as diretrizes ou protocolos assistenciais; Identificar a população estimada de pessoas com doença crônica e os diferentes estratos de risco e realizar a programação de cuidado de acordo com os parâmetros baseados em evidências que podem ser definidos localmente ou pelo estadua ou federal;

2 Definir metas e indicadores que serão utilizados para monitoramento e avaliação das Linhas de Cuidado. Metas e indicadores que serão utilizados para monitoramento e avaliação das Linhas de Cuidado: os Municípios deverão identificar, para cada componente da Rede, indicadores para avaliação do cuidado do usuário com HAS, com DM e com excesso de peso. Para cada indicador, deverão ser estabelecidas metas que serão pactuadas regionalmente. Abaixo, segue sugestão de indicadores que podem ser utilizados no monitoramento e na avaliação das Linhas de Cuidado. Porém, outros indicadores poderão ser definidos e pactuados localmente. 1. Indicadores para a Linha de Cuidado das pessoas com HAS Indicador Método de Cálculo Fonte Observação Prevalência de HAS no município Prevalência de HAS na equipe Proporção de usuários com HAS em acompanhamento ambulatorial com HAS com rastreamento de risco cardiovascular Número de pessoas com HAS cadastradas, com 18 anos ou mais, no município / População adulta ( 18 anos) no município x 100 Número de pessoas com HAS cadastradas, com 18 anos ou mais, em determinado local e período/ Número de pessoas com 18 anos ou mais cadastrados no mesmo local e período x 100 Número de pessoas com HAS cadastradas em determinado local, com, pelo menos, uma consulta médica e uma de enfermagem nos últimos dozes meses / Número de pessoas com HAS cadastradas 100 com rastreamento de risco cardiovascular em cadastrados no mesmo local e período x 100 vigente (numerador) e censo do IBGE vigente coleta de dados simplificada (numerador) Cadastro individual do sistema de coleta de dados simplificada do sistema de coleta de dados simplificada (numerador) Cadastro individual do sistema a partir das prevalências de inquéritos atualizados. a partir das prevalências de inquéritos atualizados Uma variação deste indicador é cálculo para toda a população adulta,

3 com HAS com exame de creatinina avaliado com HAS com exame de retinografia avaliado Número médio de consultas para usuários com HAS com exame de creatinina avaliado, em determinado local período (Cadastro individual e Mapa de atendimento) / Número de usuários com HAS cadastrados no mesmo local e período (Cadastro Individual) x 100 com exame de retinografia (fundo de olho com oftalmologista) avaliado em cadastrados no mesmo local e período x 100 Total de consultas (médica e de enfermagem) para usuários com HAS, segundo risco cardiovascular em cadastrados, segundo risco cardiovascular, no mesmo local e período de coleta de dados simplificada do sistema de e Cadastro individual coleta de dados simplificada (numerador) Cadastro individual do sistema de coleta de dados simplificada do sistema de e Cadastro individual coleta de dados simplificada (numerador) Cadastro individual do sistema de coleta de dados simplificada do sistema de Prontuário eletrônico independente da presença de HAS. Neste caso, o cálculo se dá da seguinte forma: Poporção de adultos rastreados para risco cardiovascular: Número de usuários 18 anos que realizaram rastreamento do risco cardiovascular / População com idade 18 anos cadastrada, no mesmo local e período x 100

4 por crise hipertensiva na população adulta por acidente vascular cerebral (AVC) na população adulta por infarto agudo do miocárdio (IAM) na população adulta por insuficiência cardíaca (IC) na população adulta Tempo médio de internação por crise hipertensiva Tempo médio de internação por AVC Tempo médio de internação por IAM crise hipertensiva na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, AVC na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, no mesmo local e período x IAM na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, no mesmo local e período x IC na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, internação por crise hipertensiva / Número total de internações por crise hipertensiva internação por AVC / Número total de internações por AVC internação por IAM / Número total de internações por IAM (numerador) e censo do IBGE (numerador) e censo do IBGE (numerador) e IBGE (numerador) e IBGE

5 Tempo médio de internação por IC: Taxa de mortalidade por AVC na população adulta Taxa de mortalidade por IAM na população adulta Taxa de mortalidade por IC população adulta internação por IC/ Número total de internações por IC Número de óbitos por AVC na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, Número de óbitos por IAM na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, Número de óbitos por IC na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/população com idade entre 18 e 59 anos, sobre Mortalidade (numerador) e censo do IBGE sobre Mortalidade (numerador) e IBGE sobre Mortalidade (numerador) e IBGE 2. Indicadores para a Linha de Cuidado das pessoas com DM Indicador Método de Cálculo Fonte Observação Prevalência de DM no município Número de pessoas com DM cadastradas, com 18 anos ou mais, no município / População adulta ( 18 anos) no município x 100 vigente (numerador) e censo do IBGE a partir das prevalências de inquéritos atualizados.

6 Prevalência de DM na equipe com DM em acompanhamento ambulatorial com DM com exame de Hemoglobina glicada (Hb glicada) avaliada com DM com avaliação do pé diabético com DM com exame de retinografia avaliado Número de pessoas com DM cadastradas, com 18 anos ou mais, em determinado local e período/ Número de pessoas com 18 anos ou mais cadastrados no mesmo local e período x 100 Número de pessoas com DM cadastradas em determinado local, com, pelo menos, uma consulta médica e uma de enfermagem nos últimos dozes meses / Número de pessoas com DM cadastradas 100 Número de pessoas com diabetes com exame de Hb glicada avaliado, em determinado local e período / Número de pessoas com DM cadastrados no mesmo local e período x 100 Número de pessoas com diabetes com avaliação do pé diabético em determinado local período / Número de usuários com DM cadastrados no mesmo local e período x 100 Número de usuários com DM com exame de retinografia (fundo de olho com oftalmologista) avaliado em Número de usuários com DM cadastrados no mesmo local vigente do vigente (numerador) vigente do vigente (numerador) vigente Mapa de procedimentos do vigente (numerador) e vigente e Cadastro individual do vigente (numerador) a partir das prevalências de inquéritos atualizados.

7 com diabetes com exame de creatinina avaliado Número médio de consultas para usuários com DM por DM na população adulta Tempo médio de internação por DM Taxa de amputação por DM e período x 100 Número de usuários com DM com exame de creatinina avaliado em determinado local período / Número de usuários com DM cadastrados no mesmo local e período x 100 Total de consultas (médica e de enfermagem) para usuários com DM, segundo estratificação de risco em Número de usuários com DM cadastrados, segundo risco cardiovascular, no mesmo local e período DM na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/ População com idade entre 18 e 59 anos e mais, no mesmo local e período x internação por DM / Número total de internações por DM Número total de amputações por DM na população de 18 anos e mais, em determinado local e período/ População com 18 anos e mais, no mesmo local e período x vigente e Cadastro individual do vigente (numerador) vigente Prontuário eletrônico (numerador) e censo do IBGE Hospitalar - SIH (numerador) e censo do IBGE

8 Taxa de mortalidade por DM e suas complicações na população adulta: Número de óbitos por DM e suas complicações na população com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e período/ População com idade entre 18 e 59 anos e mais, no mesmo local e período x sobre Mortalidade (numerador) e IBGE Indicadores para a Linha de Cuidado das pessoas com Excesso de Peso Indicador Método de Cálculo Fonte Observação Proporção de pessoas cadastrados com excesso de peso identificado Proporção de adultos com obesidade identificada com rastreamento de risco cardiovascular Proporção adultos de com Número de pessoas com excesso de peso identificado por avaliação antropométrica, em determinado local e período / Número de pessoas com avaliação antropométrica 100 Número de adultos com obesidade identificada por avaliação antropométrica, com rastreamento de risco cardiovascular em Número de usuários com obesidade identificada por avaliação antropométrica no mesmo local e período x 100 Número de adultos com obesidade graus I e II do vigente. do vigente Cadastro individual e Este indicador deve ser estratificado por faixas etárias: menores de 5 anos, de 5 a 9 anos, adolescentes (10 a 19 anos), adultos (20 a 59 anos), gestantes, idosos (60 anos e mais). Há a possibilidade de estratificação por sobrepeso e obesidade, sendo que no adulto ainda é possível estratificar pelo grau de obesidade (grau I, II ou III). a partir das prevalências de inquéritos atualizados. Obesidade: IMC 30kg/m 2 Serão consideradas comorbidades as pessoas com

9 obesidade graus I e II com comorbidade identificada por avaliação antropométrica e com comorbidade em determinado local período / Número de pessoas com avaliação antropométrica no mesmo local e período x 100 do vigente (numerador) e do vigente. diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. por cirurgia bariátrica na população entre 16 e 65 anos: Tempo médio de internação por cirurgia bariátrica por intercorrência cirurgia bariátrica na população com idade entre 16 e 65 anos, em determinado local e período / População com idade entre 16 e 65 anos internação por cirurgia bariátrica/ Número Total de internações por cirurgia bariátrica intercorrência clínica pós- Hospitalar (SIH) procedimentos: gastrectomia com e sem desvio duodenal, gastrectomia vertical em manga (sleeve), gastroplastia com derivação intestinal e gastroplastia vertical com banda (numerador) e Censo do IBGE Hospitalar (SIH) procedimentos: gastrectomia com e sem desvio duodenal, gastrectomia vertical em manga (sleeve), gastroplastia com derivação intestinal e gastroplastia vertical com banda (numerador e Hospitalar (SIH)

10 clínica pós-cirurgia bariátrica por intercorrência cirúrgica póscirurgia bariátrica cirurgia bariátrica, em determinado local e período/ cirurgia bariátrica, no mesmo local e período x intercorrência cirúrgica póscirurgia bariátrica, em determinado local e período/ cirurgia bariátrica, no mesmo local e período x tratamento por intercorrência clínica pós-cirurgia bariátrica (numerador) - procedimentos: gastrectomia com e sem desvio duodenal, gastrectomia vertical em manga (sleeve), gastroplastia com derivação intestinal e gastroplastia vertical com banda Hospitalar (SIH) tratamento por intercorrência cirúrgica pós-cirurgia bariátrica (numerador) - procedimentos: gastrectomia com e sem desvio duodenal, gastrectomia vertical em manga (sleeve), gastroplastia com derivação intestinal e gastroplastia vertical com banda

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