Modelo de Atenção às Condições Crônicas. Seminário II. Laboratório de Atenção às Condições Crônicas

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1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas Seminário II Laboratório de Atenção às Condições Crônicas A Estratificação de Risco na SMS de Curitiba HAS Diabete melito

2 + Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas OBJETIVO: Avaliar a efetividade da implementação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas na APS

3 Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas (SMS Curitiba) Grupo condutor Consultoria Eugênio Vilaça Mendes Definição das condições HAS DM Depressão Grupos programáticos e temáticos (local, central e distrital) Oficina para alinhamento conceitual Critérios de seleção das UBS Construção do modelo da pesquisa avaliativa Pré-teste na UBS Alvorada Sorteio das UBS de Intervenção Conselho Gerencial Conselho Municipal de Saúde Educação permanente da equipe da APS Alinhamento conceitual Habilidade clínica Metodologias ativas Matriciamento Médico de família Endocrinologista Psiquiatra Educação permanente das ASL Autocuidado apoiado Cuidado compartilhado

4 Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas (SMS Curitiba) GRUPOS PROGRAMÁTICOS HAS, Diabete melito e Depressão GRUPOS TEMÁTICOS Educação Permanente Suporte à decisão clínica Condição crônica muito complexa Condição crônica complexa Condição crônica simples e/ou fator de risco biopsicológico FONTE: MENDES (2009) APS e ponto secundário de atenção à saúde Tecnologias de mudança de comportamento Atendimento face a face e em grupo (CUCO) Autocuidado Apoiado

5 Contexto da APS em Curitiba HOSPITAL ADS CMUM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ESPECIALISTA CAPS APS como ordenadora do cuidado Territorialização e vigilância à saúde Autoridade Sanitária Local Integração dos pontos de atenção Gestão das condições de saúde Sistema prontuário eletrônico NAAPS Classificação de risco (Manchester)

6 Plano Operativo Anual 7 - CONDIÇÕES CRÔNICAS ( HIPERTENSÃO E DIABETES ) 7.1-Cobertura de inscrição de hipertensos da área de abrangência 7.2-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Baixo Risco 7.3-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Médio Risco 7.4-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Alto Risco 7.5-Concentração de consultas médicas/enfermeiro + atend. Enfermagem para Hipertensos de Muito Alto Risco 7.6- Análise do perfil de hipertensos inscritos nas US segundo estratificação do risco 7.7- Cobertura de inscrição de diabéticos da área de abrangência da US 7.8- Análise do perfil de diabéticos inscritos nas US, segundo estratificação risco 7.9-Exames de hemoglobina glicadacoletados para diabéticos tipo 2 inscritos no Programa, de acordo com a Diretriz 81 indicadores revisados anualmente

7 Inscritos no Programa de HAS da SMS Curitiba (Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico)

8 Cobertura do Programa de Atenção à HAS e DM2 em Curitiba (população SUS 70%) 16% 84% 121,5 mil HAS Rede própria APS = 109 UBS ~ usuários com HAS ~ 400 usuários com DM 21% 79% 40 mil DM2 Prevalência - HAS 22% > 30 anos e DM2 11% > 40 anos (Censo 2020 IBGE) Fonte: Sistema Prontuário Eletrônico

9 Estratificação de risco Baixo Médio Alto Muito Alto

10 USUÁRIO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UBS Rastrear risco para diabete Risco presente (história ou sintomatologia)? NÃO SIM Solicitar glicemia de jejum <100 mg/dl 100 a 125 mg/dl 126mg/dL* Solicitar glicemia 2h pós-sobrecarga de glicose NÃO Confirma 2º resultado? SIM < 140 mg/dl 140 a 199 mg/dl 200 mg/dl Glicemia de jejum alterada Intolerância à sobrecarga de glicose Diabete melito Orientações gerais de saúde Prevenção primária Nova glicemia em 2 anos Inscrição no programa Prevenção primária de DM2; nova glicemia em 1 ano; monitoramento de peso, PA e lipídeos Se excesso de peso presente, encaminhar para grupo de reeducação alimentar Inscrição no programa Estratificação de risco Elaboração conjunta do plano de cuidado Seguimento de acordo com risco

11 Estratificação de risco da população em relação ao DM RISCO BAIXO MÉDIO ALTO MUITO ALTO CRITÉRIOS Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerância à sobrecarga de glicose Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico adequados Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses Sem complicações crônicas Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico inadequados OU Controle metabólico e pressórico adequados mas com internações por complicações agudas nos últimos 12 meses ou complicações crônicas Pessoa com diabete melito e: Controle metabólico e pressórico inadequados + Internações por complicações agudas nos últimos 12 meses e/ou complicações crônicas

12 Gestão de caso de portadores de DM Controle metabólico e pressórico inadequado mesmo com boa adesão ao plano de cuidado (diabete de difícil controle) Múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses GESTÃO DE CASO Síndrome arterial agudo há menos de 12 meses - AVE ou AIT, IAM, angina instável, DAP com intervenção cirúrgica Complicações crônicas severas - doença renal estágio 4 e 5, artropatia de Charcot, cegueira, múltiplas amputações, pés com nova ulceração, necrose, infecção e edema Comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças metabólicas entre outras) Risco social idoso dependente em ILPI; pessoa com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependência + ausência de rede de apoio familiar ou social

13 Estratificação de risco da população em relação à HAS RISCO BAIXO MÉDIO ALTO MUITO ALTO CRITÉRIOS escore de Framingham* < 10% em pessoas com HAS sem lesão em órgãos-alvo (LOA) identificadas e condições clínicas associadas escore de Framingham* de 10% a 20% em pessoas com HAS sem lesão em órgãos-alvo identificadas e condições clínicas associadas escore de Framingham* > 20% e/ou lesão em órgãos-alvo identificadas mas sem condições clínicas associadas Pessoas com HAS e condições clínicas associadas, independente do escore de Framingham * Risco de desenvolver doença cardiovascular global nos próximos 10 anos, faixa etária > 20 anos LOA hipertrofia de ventrículo esquerdo, estágio função renal 3 ou outros achados (espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou placa de ateroma em carótida, índice tornozelo-braquial < 0,9 e velocidade de onda de pulso > 12 m/s) Condições clínicas associadas estágio função renal 4 ou 5, retinopatia avançada, doença arterial periférica, doença cérebro e cardiovascular

14 Gestão de caso de portadores de HAS Hipertensão resistente Múltiplas crises hipertensivas nos últimos 12 meses GESTÃO DE CASO Síndrome arterial agudo há menos de 12 meses - AVE ou AIT, IAM, angina instável, DAP com intervenção cirúrgica Doença renal estágio 4 e 5 Comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças metabólicas, entre outras) Risco social idoso dependente em ILPI; pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependência + ausência de rede de apoio familiar ou social

15 Atenção focada nas metas Estilo de vida saudável Autocuidado HbA1c < 7% PA < 130/80 mmhg LDL < 100 mg/dl Educação em saúde

16 USUÁRIO INSCRITO NO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO DM Orientar medidas não farmacológicas, instituir metformina e ajustar dose HEMOGLOBINA GLICADA APÓS 6 A 12 SEMANAS < 7% 7 A 9% > 9% Na meta glicêmica Avaliar adesão ao plano de cuidado Introduzir glibenclamida e monitorar Avaliar adesão ao plano de cuidado Introduzir insulina e monitorar SIM Reavaliação em 3 a 6 meses Avaliação das outras metas do plano de cuidado Orientações e atividades educativas HbA1c na meta ou diminuindo? SIM Encaminhamento ao especialista Monitoramento na UBS Avaliação das outras metas do plano de cuidado Orientações e atividades educativas NÃO Avaliar adesão ao plano de cuidado Introduzir/intensificar insulina HbA1c na meta? NÃO

17 Plano de cuidado INDICADOR OBJETIVOS E METAS PERIODICIDADE E ORIENTAÇÕES Todas as avaliações de saúde ESTILO DE VIDA NUTRIÇÃO Alimentação saudável, prática regular de atividade física leve a moderada e abstinência de fumo Manter o peso saudável (IMC 18,5 a 24,9 kg/m 2 adultos ou 22 a 26,9 kg/m 2 idosos) Circunferência abdominal < 80 cm em mulheres e < 94 cm em homens Para fumantes - abordagem mínima para cessação do tabagismo em todas as avaliações de saúde e encaminhamento para abordagem e tratamento intensivo Todas as avaliações de saúde Perder 5 a 10% do peso se sobrepeso ou obesidade presente

18 Concentração da atenção de acordo com o estrato de risco Baixo Autocuidado Apoiado Médio Alto Muito Alto Cuidado profissional

19 Plano de cuidado (DM) INDICADOR OBJETIVOS E METAS PERIODICIDADE E ORIENTAÇÕES SAÚDE MENTAL SAÚDE BUCAL Saudável; prevenção ou tratamento de transtornos mentais associados Saudável (ausência de processos infecciosos e inflamatórios) Rastreamento anual de depressão Participação nas atividades educativas da UBS; encaminhamento para ambulatório especializado se necessário Anual pelo cirurgião dentista PLANEJAMENTO FAMILIAR Redução de risco maternoinfantil Anual Orientações sobre risco gestacional e indicação de métodos contraceptivos definitivos para casais que não queiram mais filhos

20 Organização da atenção na APS de acordo com o estrato de risco de DM Periodicidade das avaliações das pessoas com risco ou DM na UBS Avaliação Risco médica enfermeiro auxiliar de enfermagem cirurgião dentista Baixo anual - anual - Médio semestral anual trimestral anual Alto quadrimestral semestral bimestral anual Muito alto trimestral quadrimestral trimestral anual

21 Risco do pé diabético USUÁRIO INSCRITO NO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO DM Avaliar o pé, calçados e meias SIM SINAIS DE ALERTA PRESENTES? NÃO Emergência? Baixo risco SIM NÃO Avaliação médica imediata Tratar até estabilizar Agendar avaliação médica de acordo com o achado Classificar o risco SIM Exame físico alterado? NÃO Alto risco SIM Deformidade ou antecedente de úlcera? NÃO Encaminhar de acordo com o achado Agendar avaliação médica se necessário Risco moderado Tratamento de acordo com os achados Educação em saúde Monitoramento de 1 a 3 meses Educação em saúde Monitoramento de 3 a 6 meses Educação em saúde Avaliação das outras metas do plano de cuidado Monitoramento anual na UBS

22 Obrigada GRUPO PROGRAMÁTICO HAS E DM ANA MARIA CAVALCANTI ALÉXEI VOLACO RUBENS MANSO VIEIRA MARCELO DEL OLMO SATO IVETE BERKENBROCK SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA CENTRO DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE COORDENAÇÃO DE SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

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