I Seminário Internacional de Atenção Primária em Saúde de São Paulo PARTE II

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1 I Seminário Internacional de Atenção Primária em Saúde de São Paulo PARTE II

2 DESENVOLVIMENTO DO PROJETO EM 2009

3 Objetivos: REUNIÕES TÉCNICAS DE TRABALHO PactuaçãodoPlanodeTrabalhoedoPlanodeAções Desenvolvimento dos instrumentos comuns que permitem a integração dos serviços de saúde

4 REUNIÕES TÉCNICAS DE TRABALHO CARGA HORÁRIA (h) Jan-Jun Jul-Dez TOTAL

5 ESTÁGIO EM SERVIÇO - BARCELONA Momento de estágio em serviços de saúde da rede de serviços em algumas localidades em Barcelona Unidades visitadas: Instituto Municipal de Prestação de Assistência Médica(PAMEM) CAP Barceloneta CAP Larrard CAP Vila Olímpica Instituto Municipal de Assistência Sanitária Centre Fórum Hospital del Mar Consórcio Hospitalar do Parc Taulí CAP Can Rull Hospital de Sabadell Fundação de Gestão Sanitária(FGSHSCSP) HospitaldeLaSta.CreuiSaintPaul Corporação do Hospital Clínico Universitário Consórcio de Atenção Primária de Saúde de I Eixample CAP Casanova/Roselló Health Lean Logistics Barcelona CARGA HORÁRIA TOTAL: 588 h

6 ESTÁGIO EM SERVIÇO - BARCELONA ESTÁGIO EM SERVIÇO - BARCELONA FUNÇÃO DESEMPENHADA PELOS PARTICIPANTES TOTAL 14 Supervisor de Enfermagem Supervisor do Serviço de Atendimento ao Cliente Supervisor de Odontologia Gerente Médico Assessoria Técnica Gerente de Tecnologia da Informação Gerente de Serviços de Saúde 3 Gerente de Atendimento Diretor Executivo Coordenador de Serviços de Saúde Coordenador de Informação e Planejamento Assessor Técnico 2

7 Resultado do Estágio em Barcelona Reforço da integração dos serviços do SLS Aprimoramento da relação da Atenção Básica com o nível secundário Necessidade de avançar na estruturação das redes de assistência Integralidade Continuidade da assistência Gestão de caso

8 AÇÃO ESTRATÉGICA Implantação de Gestão de Casos A gestão de caso é o processo que se desenvolve entre o profissional gestor de caso e uma pessoa com condição crônica muito complexa para planejar, monitorar e avaliar as condições de cuidado de acordo com suas necessidades de saúde. O Assistente Social e o Enfermeiro da UBS, identificam as pessoas elegíveis para gestão de caso na sua área de abrangência, elaboram e implementam, em conjunto com a equipe, o plano de cuidado e realizam o monitoramento.

9 CAPACITAÇÃO TEÓRICA Metodologia de trabalho: Aulas expositivas Discussões em grupo Exercícios comentados Análise de situações problema

10 CAPACITAÇÃO TEÓRICA CAPACITAÇÃO TEÓRICA CARGA HORÁRIA (h)/tema TOTAL 39 Qualidade Compartilhamento de informações Organização da rede de serviços O Papel do Médico da Atenção Primária (filtro do sistema) 6 Cuidado Integral e trabalho em equipe multidisciplinar 8 Protocolização Clínica e Descrição dos Processos Organizacionais Elementos necessários para integração de serviços e coordenação assistencial Coordenação Assistencial e Integração de Serviços Sensibilização

11 RESULTADOS

12 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE LINHA DE CUIDADO HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS PARA A MICRORREGIÃO CIDADE ADEMAR

13 Projeto Vila Império 01 AMA 01 UBS Tradicional Vila Império 01 UBS/ESF (08 Equipes) População da área de abrangência

14 AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS/ESF VILA IMPÉRIO II Área de abrangência da UBS População(23.846) Identificação dos casos com base em levantamento de Fichas B Hipertensão e Diabetes: 3036 hipertensos 893 diabéticos Realização de avaliação de risco cardiovascular em 85% das famílias cadastradas

15 Para avaliação do grau de risco cardiovascular é realizada avaliação clínica, coletadas informações sobre idade, sexo, medida de PA, tabagismo, diabetes, dosagens de glicemia, colesterol e aplicado o escore de Framigham.

16 AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS/ESF VILA IMPÉRIO II Intensificação da busca ativa de pacientes hipertensos e diabéticos: Visita Domiciliar (VD) realizada por auxiliares/técnicos de enfermagem para aferição de pressão arterial (PA) e glicemia casual (dextro) VDdoACSparaidentificaçãodecasonovo Grupo Educativo Assistencial Resolutivo de Área(GEARAS) Para ampliação do acesso aos pacientes Identificação de usuários portadores de HAS/DM que vão à unidade para procedimentos em qualquer setor da unidade Vigilância na saúde bucal para identificação de casos Identificação e seleção dos pacientes mais graves para reuniões de discussão e acompanhamento pelo NASF.

17 AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS/ESF VILA IMPÉRIO II AçõesdoNúcleodeApoioàSaúdedaFamília NASFnaunidade: Reuniões semanais com as equipes da Estratégia Saúde da Família Realização de grupos e consultas conjuntas com o matriciamento em calendário previamente estabelecido Delineamento dos grupos de acordo com planejamento de cada equipe e da unidade Documentação em prontuário das ações pactuadas entre a equipe de ESFeNASF Feedback para as equipes

18 Papel da AMA AÇÕES ESTRATÉGICAS AMA VILA IMPÉRIO - Atendimento à demanda com referenciamento especifico dos pacientes crônicos para a sua unidade de origem - aplicação de protocolo de classificação de prioridades - Equipe de referenciamento Médico Classificação quanto á prioridade de atendimento na UBS Assistente social Realiza e monitora o encaminhamento Meios de contato determinados - SIGA, contato telefônico (esporádico) e (apoio a pacientes sem cadastro no PSF) e malote (contra referência)

19 AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS VILA IMPÉRIO I Área de abrangência da UBS: População Identificação dos pacientes com condição crônica muito complexa; Elaboração e monitoramento de plano de cuidado individualizado para os pacientes com condição crônica complexa; Visita domiciliar do enfermeiro e do assistente social para os casos de condição crônica muito complexa; Reuniões clínicas regulares para discussão de casos e planejamento da atenção; Reunião mensais de minirregião : AMA, UBS Império I e UBS Império II com participação da assessoria técnica; Articulação dos serviços.

20 PACIENTES ATENDIDOS PELA AMA E NÚMERO DE PACIENTES REFERENCIADOS Total de pacientes atendidos Pacientes referenciados % Fonte: Dados AMA Império

21 PACIENTES REFERENCIADOS COM HAS, DM e DM /HAS PORCENTUAL POR PATOLOGIA AMA IMPÉRIO, 2009 HAS E DM DM HAS 16% 6% 78% Fonte: Dados AMA Império

22 PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DE LINHA DE CUIDADO DE SAÚDE DO IDOSO PARA A MICRORREGIÃO CIDADE ADEMAR

23 Projeto Vila Arriete UBS VILA ARRIETE População da área de abrangência da UBS: Vila Arriete % de idosos na população da UBS Vila Arriete-17,5%

24 AÇÕES ESTRATÉGICAS UBS VILA ARRIETE Constituição de equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e assistente social) Avaliação global dos idosos para identificação dos idosos de risco Reunião multiprofissional semanal para elaboração de plano de cuidado individualizado para os idosos de risco Atendimento conjunto quando solicitado por um dos membros da equipe do idoso Visita domiciliar para idoso de risco Atividades em grupos específicos

25 UBS VILA ARRIETE AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO REALIZADA SEGUNDO FAIXA ETÁRIA (N=TOTAL 326) 0,19 0,08 0,015 0,09 0, anos anos anos 0, anos 0, anos anos >90 anos Fonte: Dados coletados na UBS Vila Arriete

26 UBS VILA ARRIETE IDOSOS PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS (N=248 IDOSOS 76%) 19% 29% 4% 48% HIPERTENSÃO ARTERIAL DIABETES MELLITUS HIPERTENSÃO E DIABETES AUSENTE Fonte: Dados coletados na UBS Vila Arriete

27 Ubs Vila Arriete Resultados 19,1% dos idosos tem comprometimento cognitivo; 41% dos idosos tiveram pelo menos uma queda no último ano; 9,5% dos idosos apresentaram depressão; 34% dos idosos relataram deficiência visual; 25% dos idosos relataram deficiência auditiva; 2,5% dos idosos apresentaram sinais de dependência para atividades de vida diária; 14% dos idosos encontravam-se em risco nutricional.

28 UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA: UBS Vila Império RELATO DE CASO Identificação do caso: Sr.ª J.B., 84 anos, diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Apresenta no momento úlcera venosa em membro inferior esquerdo, necessitando de curativos diários na lesão. A paciente faz uso de diversas medicações, ingerindo cerca de 11 comprimidos ao dia, em diferentes horários. É aposentada e mora sozinha em uma área de vulnerabilidade social. A residência fica localizada em área de difícil acesso (viela com muitos degraus) o que dificulta o deslocamento da paciente. Tem três sobrinhas que residem longe e que respondem, quando possível, pelo cuidado da paciente.

29 UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA: RELATO DE CASO Inserida na Linha de Cuidado de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus através do GRUPODEGESTÃODECASOS CONSTRUÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO Início do monitoramento através de visita domiciliar, contato telefônico e atendimento social Acompanhamento semanal da lesão,com realização do curativo no domicílio e entrega de suprimentos para os curativos posteriores Realização de orientação para a paciente e cuidadora para fazer o curativo diariamente Orientação sobre o uso correto das medicações prescritas Agendamento de consultacom Clínico Geral da Unidade e solicitação de exames complementares para acompanhamento da evolução do caso. Contato com os profissionais da Assistência Domiciliar para apoio e acompanhamento conjunto do caso em função da dificuldade de deslocamento da paciente à unidade Encaminhamento para consulta especializada com Cirurgião Vascular doambulatório de Especialidades Jardim dos Prados para avaliação e conduta Reorientação quanto à realização do curativo feita pelo Cirurgião Vascular

30 E surgiram dificuldades... UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA: RELATO DE CASO Após três meses de acompanhamento conjunto e de apresentar melhora significativa do quadro, a paciente apresentou-se, durante a visita domiciliar, com presença de dor e contaminação da lesão em membro inferior... AÇÕES DA EQUIPE DO GRUPO DE GESTÃO DE CASOS EM CONJUNTO COM A EQUIPE DA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Encaminhamento para a AMA Vila Império Agendamento de consulta com Clínico Geral da UBS através da vaga de reserva técnica e compartilhamento de informações clínicas através do preenchimento da guia de referência e contra referência com itens relevantes do atendimento da paciente na unidade, encaminhada via malote para a unidade básica de saúde de referência da paciente Encaminhamento para avaliação cirúrgica no Hospital Geral de Pedreira Internação hospitalar para estabilização do caso por 4 dias Alta hospitalar

31 UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA: RELATO DE CASO Realização de visita Domiciliar após alta hospitalar Readequação do plano terapêutico individualizado às novas necessidades de cuidado da paciente

32 UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA: RELATO DE CASO Alcances Aplicação de plano de cuidado multiprofissional individualizado Proposta de organização da rede de atenção especializada Possibilidade de melhoria da coordenação entre as equipes (UBS/AMA/HOSPITAL) Estratégias de compartilhamento de informações Possibilidade de atenção Integrada e Integral Coordenação da Atenção Primária à Saúde

33 DESAFIOS PARA 2010: AmpliarapropostaUBSVilaArriete UBSCampoGrandeeUBSUmuarama Dar continuidade ao processo de integração dos serviços Vila Império com aprimoramento da metodologia e da análise dos resultados Avaliar articulação dos serviços de AB com nível secundário ambulatorial- Aprimorar as ferramentas de REF e CR Implantar novas guias clínicas Caminhar para a consolidação da integração dos serviços fortalecendo o modelo territorial

34 OBRIGADA!

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