GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

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1 GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EXPERIÊNCIAS DE ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE Abordagem integrada na atenção as pessoas com HAS, DM e fatores de risco para DCV, através de uma Ação Programática PARA CONTATO

2 APRESENTAÇÃO Ü ALGUNS CONCEITOS Ü CONTEXTO DESTA EXPERIÊNCIA: O SSC Ü O PROBLEMA : HAS, DM E FR PARA DCV Ü COMO LIDAR COM ESSES PROBLEMAS? Ü PASSOS PARA A IMPLANTAÇÃO DA AÇÃO PROGRAMÁTICA Ü ALGUNS RESULTADOS Ü ASPECTOS POSITIVOS E DIFICULDADES Ü MATERIAL PRODUZIDO NO PROCESSO

3 AÇÕES PROGRAMÁTICAS conjunto de atividades que visam organizar as ações de saúde para problemas (ou necessidades) freqüentes nas populações de um determinado território. São instrumentos de planejamento; Sistematizam e organizam as ações de saúde; Ampliam acesso e qualificam as ações de saúde; Abordagem em equipe interdisciplinar; Integram atividades de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde.

4 O CONTEXTO PARA AS AÇÕES PROGRAMÁTICAS Conhecer o território e identificar problemas / necessidades; Eleger prioridades; Definir os objetivos e estabelecer metas; Definir e implementar as ações de saúde; Estabelecer qual é a equipe de trabalho e o papel de cada um; Estabelecer um sistema de registro e acompanhamento (vigilância em saúde); Estabelecer indicadores para monitoramento e avaliação; Educação permanente.

5 O Serviço de Saúde Comunitária O SSC é um serviço de APS, fundado em 1983 com a Residência em Medicina de Família e Comunidade. Desde 2004 desenvolve também um Programa de Residência Integrada em Saúde da Família e Comunidade. Conta com 12 Unidades de Saúde (38 ESF) localizadas em áreas de periferia urbana de Porto Alegre, sendo responsável por uma população de habitantes.

6 O PROBLEMA Prevalência de HAS: Brasil entre 22% a 44% Porto Alegre ~26% Prevalência da DM: Brasil é de ~7 % Porto Alegre é de ~9 % População total SSC: Usuários ³ 18 anos SSC: População estimada com HAS: População estimada com DM: 6.227

7 ABORDAGEM INTEGRADA A HAS e o DM constituem os principais fatores de risco (FR) para as doenças cardiovasculares (DCV) que são a maior causa de mortalidade no Brasil e no mundo ocidental. A possibilidade de associação entre HAS e DM é da ordem de 50% e requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. Problemas de saúde freqüentes, de grande magnitude, complexos e multifatoriais; Como lidar de forma integral e humanizada? Fatores de risco vinculados aos hábitos e estilo de vida;

8 A FAVOR Vulnerabilidade Entre 60 a 80% dos casos de HAS e DM podem ser tratados na APS. Implantação da Ação Programática levou à: educação permanente + atualização + qualificação para diagnóstico, tratamento e acompanhamento + avaliação sistemática.

9 ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO DA AÇÃO PROGRAMÁTICA a) Sensibilização e atualização das equipes; b) Busca de apoio matricial (Cardiologia e Endocrinologia); c) Definição de objetivos, metas e indicadores para monitorar as ações; d) Implantação de acompanhamento; sistema de registro e e) Implementação de protocolo clínico;

10 Gerais: DEFINIÇÃO DOS OBJETIVOS Reduzir morbi-mortalidademortalidade por HAS, DM e outros FR para DCV. Específicos: a)realizar a detecção precoce, diagnóstico, tratamento e acompanhamento das pessoas portadoras de HAS, DM e outros FR para DCV; b)qualificar a assistência através de educação continuada das equipes e da implementação de protocolos assistenciais; c)estimular a promoção de atividades individuais coletivas de educação em saúde com a população; e

11 Metas: DEFINIÇÃO DE METAS E INDICADORES Identificar, cadastrar e acompanhar 50% do número de pacientes estimados com HAS e DM no período de 2 anos de implantação, acrescendo um incremento de 5% a cada ano. Indicadores (proporção de...): a) HAS; DM ou HAS e DM; b) PA controlada e/ou níveis glicêmicos controlados; c) FR para DCV identificados; d) Faltosos às consultas; e) Presença de lesão em órgão alvo; f) Redução de desfechos desfavoráveis: amputações, AVC, IM e LOA (a longo prazo).

12 ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO DA AÇÃO PROGRAMÁTICA f) Estruturação de rotinas e fluxos de referência e contra-referência; referência; g) Atividades de educação permanente; h) Disponibilização de material didático; i) Orientação para os usuários do serviço de saúde; j) Avaliação sistemática.

13 RESULTADOS

14 RESULTADOS

15 DIFICULDADES Baixa adesão dos profissionais na atividade de preenchimento do boletim de cadastramento e acompanhamento para alimentação do banco de dados; Baixa adesão dos pacientes ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso;

16 CONSIDERAÇÕES FINAIS O monitoramento dos resultados tem sido fundamental para a avaliação sistemática dos resultados nas 12 US; Equipes de APS capacitadas e com o suporte de uma AP são mais resolutivas no controle de agravos como HAS e DM; Recomenda-se a aplicação da metodologia (implementar uma ação programática) na atenção a pessoas com HAS, DM e outros FR para DCV.

17 MATERIAL PRODUZIDO BOLETIM DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DADOS PARA O CADASTRAMENTO NA AÇÃO PROGR. E ACOMPANHAMENTO

18 MATERIAL PRODUZIDO

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