8º SIMPÓSIO DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA O CLÍNICO

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1 8º SIMPÓSIO DE CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA O CLÍNICO ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO JOÃO BATISTA L.LOURES

2 LESÃO DE TCE NÃO PROTEGIDO TIPOS MORFOLÓGICOS EUROINTERV - VOL 1-Nº 2 AUG 2005

3 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO INTRODUÇÃO: 1- OCORRE EM 5-7% DOS PTS SUBMETIDOS À CORONARIOGRAFIA (1-2) 2- NO TRATAMENTO CONSERVADOR A MORTALIDADE É DE 50% EM 03a (3 4) 3- CRITÉRIOS ANGIOGRÁFICOS E ULTRASSONOGRÁFICOS ACEITOS PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA OU PERCUTÂNEA (5): LESÃO > 50% USIC COM DIÂMETRO MINÍMO DA LUZ < 3MM OU ÁREA LUMINAL MÍNIMA < 6MM² 4- A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCARDICA (CRM) TEM SIDO CONSIDERADA TRATAMENTO STANDART DESDE 1970 (6)

4

5 The Cleveland Clinic Foundation Data 15 Mortality in LM Bypass Surgery 11.3% 10 % 5.7% 5 2.3% 0 In-Hospital mortality 1 year mortality 1 year mortality in Low-Risk* pts *low surgical risk: younger than 65 years, and in New York Heart Association heart failure no greater than class II Ellis SG et al Am Heart J 1998;135:335-8.

6 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO INTRODUÇÃO: 5- O USO DE STENTS CONVENCIONAIS MOSTROU BENEFÍCIOS IMPORTANTES IMEDIATOS E A MÉDIO PRAZO, ENTRETANTO O IMPACTO DESTES STENTS FOI LIMITADO PELO ALTO ÍNDICE DE REESTENOSE 6- OS BENEFÍCIOS DOS STENTS FARMACOLÓGICOS (SF) SOBRE OS STENTS CONVENCIONAIS TEM SIDO DEMONSTRADOS NOS DIVERSOS ESTUDOS

7 AMC Pooled Data Analysis of 570 pacients witth Unprotected LM stenting, 2007

8 AMC Pooled Data Analysis of 570 pacients witth Unprotected LM stenting, 2007

9 DES DA DA Óstio Óstio Corpo Corpo Bifurcação CX CX 1,2% 4,8% AMC Pooled Data Analysis of 570 pacients witth Unprotected LM stenting, 2007

10 LESÃO DE TCE NÃO PROTEGIDO (BIFURCAÇÃO) OAD CAUDAL OAD CAUDAL

11 LESÃO DE TCE NÃO PROTEGIDO (ÓSTIO) OAD CAUDAL OAD CAUDAL

12 ISAR Left Main Primary Endpoint: 1-Year MACE 20 % 15 RR 0.85; 95% CI 0.56 to ,6 15,8 P noninferiority Taxus vs. Cypher <.001 Pre-specified margin 8% % + 95% CI = 2.7% 5 0 Taxus Cypher MACE at 1 year Difference in MACE J. Mehilli - MD TCT 2008

13 Biondi Zaccai et al AHJ FEBRUARY 2008, VOL 155, NUMBER 2

14 Rate of mid-term DEATH (%) Biondi Zaccai et al AHJ FEBRUARY 2008, VOL 155, NUMBER 2

15 Cumulative Event Rate (%) Death (All-cause) to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.88 * Months Since Allocation 4.4% 4.2% Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test ITT population

16 Cumulative Event Rate (%) CVA (Stroke) to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.009 * % 0.3% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test ITT population

17 Cumulative Event Rate (%) Myocardial Infarction to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.97 * Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test 4.3% 4.1% ITT population

18 Cumulative Event Rate (%) Death/CVA/MI to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.29 * Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test 9.1% 7.0% ITT population

19 Patients (%) Symptomatic Graft Occlusion & Stent Thrombosis to 12 Months Left Main Subset CABG (n=348) TAXUS (n=357) P= n=11 n=9 CABG TAXUS ITT population

20 Cumulative Event Rate (%) Revascularization * to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.02 * % 6.7% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test * Any revascularization (PCI or CABG); ITT population

21 Cumulative Event Rate (%) MACCE to 12 Months Left Main Subset CABG (N=348) TAXUS (N=357) 40 P=0.44 * % 13.6% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test ITT population

22 Biondi Zaccai et al AHJ FEBRUARY 2008, VOL 155, NUMBER 2

23 Cumulative Event Rate (%) MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Tertile Low Scores (0-22) LM Subset 40 CABG (N=103) Mean baseline SYNTAX Score CABG 15.5 ± 4.3 TAXUS 15.7 ± 4.4 P=0.19 * TAXUS (N=118) % 7.7% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test Calculated by core laboratory; ITT population

24 Cumulative Event Rate (%) MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Tertile Intermediate Scores (23-32) LM Subset 40 CABG (N=92) Mean baseline SYNTAX Score CABG 27.2 ± 3.0 TAXUS 27.0 ± 2.7 P=0.54 * TAXUS (N=195) % 12.6% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test Calculated by core laboratory; ITT population

25 Cumulative Event Rate (%) MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Tertile High Scores ( 33) Left Main Subset CABG (N=150) Mean baseline SYNTAX Score CABG 42.1 ± 7.6 TAXUS 43.8 ± 9.1 P=0.008 * TAXUS (N=135) 25.3% 12.9% Months Since Allocation Event rate ± 1.5 SE, * Fisher exact test Calculated by core laboratory; ITT population

26 Heterogeneity in the Left Main Group Left Main + 3VD Left Main Isolated n=91 (13%) Left Main + 1VD n=258 (37%) n=138 (20%) n=218 (31%) Left Main + 2VD Site-reported data

27 Patients (%) Overall MACCE at 12 Months Left Main Subset CABG TAXUS 25 P=0.44 P=1.0 P=0.27 P=0.29 P= ,8 19, ,8 15,4 13,7 14,4 13,2 10 8,5 7,1 7,5 5 0 LM all LM only LM+1VD LM+2VD LM+3VD (n=705) (n=91) (n=138) (n=218) (n=258) ITT population

28 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO MENSAGENS: I- CAUTELA: 1- A ICP NO TCE NP DEVE SER REALIZADA POR INTERVENCIONISTA EXPERIENTE E EM INSTITUIÇÕES SELECIONADAS 2- OS PTS DEVEM SER INFORMADOS DOS RISCOS POTENCIAIS DO PROCEDIMENTO 3- É NECESSÁRIO UMA SELEÇÃO CUIDADOSA DOS PTS E DAS LESÕES

29 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO MENSAGENS: II- COMO ALTERNATIVA À CRM: 1- PODE SER REALIZADA COMO PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA (IAM, CHOQUE CARDIOGÊNICO) 2- É UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO PARA PTS COM ALTO RISCO CIRURGICO OU CONTRA- INDICAÇÃO CIRÚRGICA (IIa C) 3- PODE SER REALIZADA EM PTS DE BAIXO RISCO CIRÚRGICO, NAS LESÕES FAVORÁVEIS AO STENT (ÓSTIO E CORPO DE TCE). ESSA INDICAÇÃO É ACEITA, QUANDO OS ÍNDICES DE MORTALIDADE E EVENTOS MAIORES SÃO REALMENTES BAIXOS (IIb B)

30 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO MENSAGENS: III- DAS DIRETRIZES DA SBHCI 2008: 1- A RECOMENDAÇÃO PARA O TRATAMENTO DAS ESTENOSES SIGNIFICATIVAS NO TCE ( >50% ), AINDA SINALIZA A PREFERENCIA PARA O TRATAMENTO CIRURGICO, PRINCIPALMENTE SE ENVOLVE A BIFURCAÇÃO, CONTUDO UMA LIBERALIDADE JÁ É GRANJEADA PARA AS ESTENOSES DE ÓSTIO E CORPO, SEM ENVOLVER A BIFURCAÇÃO, ASSOCIADA À DISPONIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS STENTS FARMACOLÓGICOS

31 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO MENSAGENS: IV- CONCLUSÕES (SYNTAX) PARA PACIENTES COM DOENÇA DO TCE NÃO PROTEGIDO: 1- A REVASCULARIZAÇÃO COM SF (TAXUS) MOSTROU RESULTADOS COMPARÁVEIS À CRM EM EFICÁCIA E SEGURANÇA 2- A ICP COM SF É UM TRATAMENTO ALTERNATIVO À CRM NESTA POPULAÇÃO, PARTICULARMENTE COM O SYNTAX SCORE BAIXO ( 0 22) OU INTERMEDIARIO (23 32)

32 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO MENSAGENS: V- CONCLUSÕES MAIS DEFINITIVAS: 1- É NECESSÁRIO ESPERAR PELOS RESULTADOS A LONGO PRAZO (MÍNIMO DE 05 ANOS) DOS ESTUDOS PROSPECTIVOS E RANDOMIZADOS: ( COMBAT, SYNTAX, REVASCULARIZE E OUTROS)

33 ESTADO ATUAL E PERSPECTIVAS DA INTERVENÇÃO CORONÁRIA EM PACIENTES COM LESÃO DE TRONCO NÃO PROTEGIDO BIBLIOGRAFIA: SEM REFERÊNCIA NOS SLIDES: 1- CARDIOVASC MED 1979; 4: CARDIOVASC CLIN 1977; 8: CIRCULATION 1989; 79: CIRCULATION; 52: REVISTA BRAS. CARDIOL. INTERVENCIONISTA ANO 16 Nº 2 SUPL 2, ABR, MAIO, JUN CIRCULATION 2008; 117:

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