Abordagem intervencionista na síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST. Roberto Botelho M.D. PhD.

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1 Abordagem intervencionista na síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST Roberto Botelho M.D. PhD. 1

2 POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE De acordo com a RDC nº 96, de 17 de dezembro de 2008, declaro: Vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos, conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes indústrias farmacêuticas: AstraZeneca, BMS, Novartis, Bayer, Daiichi Sankyo. Roche, Sanofi, Abbott Vascular, Terumo, The Medicines Company. Vínculo empregatício com instituição: Instituto do Coração do Triângulo

3 Objetivos Relevância do tema Para quem indicar Quando realizar Como proceder Conclusão 2

4 Relevância É mais prevalente que o IAMST A maioria terá elevação de marcadores A mortalidade é maior que no IAMST RCT incluem <5% dos pacientes e têm menor risco No mundo real, 44,8% recebe tto invasivo(2,5 x 3,7% mort) O espectro do risco é amplo Am Heart J 2005;149:474-8 N Engl J Med 2008;359: JAMA. 2004;292:

5 GRACE Long Term Prediction Am Heart J 2007;153:29235.

6 SCA sem supra de ST Quase duas décadas de pesquisa! TIMI lllb VANQUISH OASIS / FRISC II TACTICS ATLAS TIMI 51 RITA 3 / ISARCOOL VINO / ICTUS AAS - Heparina - Balão - Stents -Inibidores GP IIb / IIIa - HBPM - Clopidogrel 2002 / 2010 TRITON PLATO RIVAL - Stents farmacológicos -Bivalirudina -Prasugrel -Ticagrelor 5

7 Heterogeneidade J Am Coll Cardiol 2006;48:

8 Meta-Análise de Estudos Randomizados J Am Coll Cardiol 2006;48:

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11

12 Long-Term Outcome of a Routine versus Selective Invasive Strategy in Patients with non-st elevation ACS ( meta-analysis FRISC, RITA-3 and ICTUS ) Cumulative percentage Risco de Morte CV ou Infarto Selective invasive Routine invasive 17.9% 14.7% RI SI 5 0 HR % CI p = Follow-up time (years) Fox K., JACC 2010; 2010; 55(22):

13 Cumulative percentage FIR : Risco de Morte CV ou Infarto pelo grupo de risco Selective invasive Routine invasive High 11,1% Follow-up time (years) Intermediate 3,8% Low 2% SI RI Fox K., JACC 2010; 2010; 55(22):

14 Estratégia Invasiva nas SCA Quando fazer a cinecoronariografia? Precoce para evitar eventos ou Tardia para obter o máximo da passivação? 16

15 INSTRUMENTAL VARIABLE CRUSADE REGISTRY CRUSADE -Circulation. 2005;112:

16 Abordagem Percutânea : quando e como ISAR-COOL 410 pac. IAM sem supra randomizados para cine precoce ( 203 pts ) x "cooling-off" h ( 207 pts ) (AAS, clopidogrel, tirofiban,heparina) Revasc. em 2,4h (média) x 86h(cooling-off) Newmann et al. JAMA

17 Abordagem Percutânea : quando e como ISAR-COOL Newmann et al. JAMA

18 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

19 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

20 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

21 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

22 ESC Guidelines 2010 ESC/EACTS Task Force on Myocardial Revascularization

23 Estratégia Invasiva nas SCA Como deve ser a estratégia da ICP? 24

24 Anti-plaquetários + Stents Am Heart J 2005;149:

25 Taxa estimada do Composto Primário de Morte CV, IM ou AVC (K-M %) Taxa estimada do Desfecho Composto Primário de Morte CV, IM ou AVC (K-M %) PLATO Desfecho Primário : Manejo Inicial Invasivo vs Não-Invasivo Invasivo inicial 72% dos pacientes do PLATO Não Invasivo inicial 28% dos pacientes do PLATO Clopidogrel 10,7% Clopidogrel 14,3% 12% 9% 10 Ticagrelor Ticagrelor 8 6 P<0, P<0,045 RR: 0,84 (IC 95%, 0,75 0,94) 2 RR: 0,85 (IC 95%, 0,73 1,00) No. em risco Dias Após Randomização Dias Após Randomização Ticagrelor Ticagrelor Clopidogrel Clopidogrel James S, et al. ESC 2010; Poster #1353. Cannon C, et al. Lancet. 2010;375:

26 Primary Endpoint after 12 Months - Survival free of MI and TVR - % Abciximab P=0.012 RR 0.80 [ ] Placebo Months after randomization ISAR-REACT 2, JAMA

27 Enoxaparin x Unfractionated Heparin systematic review and meta-analysis BMJ 2012;344:

28 Bivalirudin vs. Heparin + GPI (n=18,819) Mortality at 1-year by treatment and study Bivalirudin (n=9406) H+GPI (n=9413) Adjusted HR [95%CI] P REPLACE-2 1.9% (56/2994) 2.4% (72/3008) 0.78 (0.55 to 1.10) 0.16 ACUITY 3.7% (170/4612) 3.9% (178/4603) 0.96 (0.77 to 1.18) 0.67 HORIZONS-AMI 3.4% (61/1800) 4.8% (86/1802) 0.71 (0.51 to 0.98) Pooled 3.1% (287/9406) 3.6% (336/9413) 0.84 (0.72 to 0.99) 0.035

29 New Direct Factor Xa Inhibitors Oral direct TF/VIIa Parenteral indirect Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Betrixaban Darexaban X IXa VIIIa Va Xa II IX AT3 AT3 AT3 Otamixaban Fondaparinux LMWH UFH Dabigatran AZD 0837 IIa Fibrinogen Fibrin Adapted from: Weitz JI, J Thromb Haemost. 2005;3:1843.

30 Clinical Outcomes in PCI Patients OASIS-5 Shamir Mehta. Eur Heart J Suppl(April 2008)10 (suppl C):C14-C21

31 Farmacologia 2010 ESC/EACTS Task Force on Myocardial Revascularization

32 Percentage attributable fraction OR and Attributable Risk for Baseline Factors Associated with Death by 12 Months Odds Ratio Percentage attributable fraction Odds Ratio 20 Myocardial infarction definitions and late mortality A Percentage attributable fraction Odds Ratio B Bleeding definitions and late mortality % 13.4% 13.2% % 12.0% > 1 x ULN % 2.8 > 2 x ULN > 3 x ULN > 5 x ULN > 10 x ULN Protocol major/ minor bleed 4.0% Protocol major bleed 3.9% 2.3 TIMI major/ minor bleed % TIMI major bleed 5 1 Odds ratio is represented by dotted lines; attributable risk by shaded area Chew DP et al. Heart 2006;92:

33 Updated Meta-analysis of RCTs Non-CABG Major Bleeds Pre-RIVAL 0.2 RIVAL 0.7 Combined 0.5 Major Vascular Access Complication Pre-RIVAL 0.6 RIVAL 1.4 Combined 1.0 Death,MI or Stroke Pre-RIVAL RIVAL Combined Pre-RIVAL* RIVAL ** Combined Radial(%) Femoral(%) Death, MI or Stroke (Radial Experts) Heterogeneity p-value P-value < *Radial Expert Centres defined as centres default approach radial or known expert radial centre ** High volume radial centres (highest tertile) Radial better Femoral better Odds Ratio(95% CI)

34 Marso et al. ACC/i2 Scientific Sessions 2010; abstract

35 Conclusões Invasivo e precoce para o alto risco Heparina de baixo peso molecular Bivalirudina Fondaparinux reduz sangramentos Terapia antiplaquetária Ticagrelor / Prasugrel Abciximab Acesso Radial

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