A PROVA DE ESFORÇO É INDISPENSÁVEL NO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA Luís Martins Brízida Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia Serviço de

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1 A PROVA DE ESFORÇO É INDISPENSÁVEL NO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA Luís Martins Brízida Assistente Hospitalar Graduado de Cardiologia Serviço de Cardiologia Hospital Fernando da Fonseca Amadora/Sintra HPP- Hospital dos Lusíadas

2 PERGUNTA A PROVA DE ESFORÇO É INDISPENSÁVEL NO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA?

3 PERGUNTA A PROVA DE ESFORÇO É INDISPENSÁVEL NO ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA? SIM, MAS NÃO EM TODOS OS DOENTES.

4

5 Guidelines ESC (2006)

6 Guidelines ESC (2006)

7 ACC/AHA 2012

8 ACC/AHA 2012

9 ACC/AHA 2012

10 ACC/AHA 2012

11 ACC/AHA 2012

12 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES) ECG INTERPRETÁVEL OU NÃO? ALTERAÇÃO BASAL? CAPACIDADE DO DOENTE SE EXERCITAR?

13 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES) ECG INTERPRETÁVEL OU NÃO? ALTERAÇÃO BASAL? CAPACIDADE DO DOENTE SE EXERCITAR?

14 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES) ECG INTERPRETÁVEL OU NÃO? ALTERAÇÃO BASAL? CAPACIDADE DO DOENTE SE EXERCITAR?

15 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES)

16 Sintomas

17 PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DE DOENÇA CORONÁRIA HOMEM ANGOR (3 CRITÉRIOS) ANG.ATIPICO/ PROVÁVEL (2 CRITÉRIOS) INESPECIFICA ASSINTOMATICO ALTO RISCO >90% INTERMÉDIO 10-90% BAIXO < 10% MUITO BAIXO < 5% Modified from

18 PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DE DOENÇA CORONÁRIA MULHER ANGOR (3 CRITÉRIOS) ANG.ATIPICO/ PROVÁVEL (2 CRITÉRIOS) INESPECIFICA ASSINTOMATICO ALTO RISCO >90% INTERMÉDIO 10-90% BAIXO < 10% MUITO BAIXO < 5% Modified from

19 PROBABILIDADE PRÉ-TESTE DE DOENÇA CORONÁRIA

20

21 Am J Cardiol 1980, 46, Pre-test likelihood of CAD (%) Post-test likelihood of CAD (%)

22 ESTATÍSTICA

23 ESTATÍSTICA

24 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES) ECG INTERPRETÁVEL OU NÃO?ALTERAÇÃO BASAL?

25 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS

26 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS

27 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS

28 META-ANÁLISES: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE 68% 77% 73%

29 META-ANÁLISES: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

30 META-ANÁLISES: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

31 META-ANÁLISES: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

32 EM QUE DOENTES? PROBABILIDADE PRÉ-TESTE SINTOMAS SEXO IDADE FACTORES DE RISCO PREVALÊNCIA DA DOENÇA NA POPULAÇÃO (TEOREMA DE BAYES) ECG INTERPRETÁVEL OU NÃO? CAPACIDADE DO DOENTE SE EXERCITAR?

33 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS E NEGATIVOS

34 CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

35 Frequência cardíaca máxima e VO2 max 80% 85%

36 Frequência cardíaca máxima e VO2 max 80% 85%

37 PROVA DE ESFORÇO IMPORTÂNCIA NA ESTRATIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DA DOENÇA CORONÁRIA DECISÃO NA REALIZAÇÃO DE EXAME MAIS INVASIVO (CORONARIOGRAFIA)

38

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41

42 Score de Duke DTS= exercise time-(5 x ST deviation)-(4 x exercise angina), 0=none 1=nonlimiting 2=exercise-limiting. Low risk: 5+15 Moderate Risk: High Risk:

43

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48 CASCATA ISQUÉMICA

49 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS

50 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS DIAGNOSTICAR ANATOMIA? ABORDAGEM FUNCIONAL? DEMONSTRAÇÃO DE ISQUEMIA?

51 OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS NEM SEMPRE DIAGNÓSTICO ANATÓMICO DE DOENÇA CORONÁRIA É SINÓNIMO DE REVASCULARIZAÇÃO. Angina de peito estável, habitualmente bom prognóstico, com baixa incidência de eventos. Importante delimitar grupos de maior risco (prognóstico).

52 ESC 2006

53 ESC 2006

54 OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS NEM SEMPRE DIAGNÓSTICO ANATÓMICO DE DOENÇA CORONÁRIA É SINÓNIMO DE REVASCULARIZAÇÃO. Estudo COURAGE Nem sempre estenose é sinal de ser funcionalmente significativa (utilização do FFR no CATH)

55

56 Courage Courage sub-study

57 DEFER FAME

58 Prova de esforço Acessibilidade Inocuidade TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS FUNCIONAIS Barata, custo/benefício, facilmente repetível Diagnóstico: Risco pré-teste intermédio, ECG interpretável e consegue fazer esforço Baixo risco >>>> Alta probabilidade de Falso+ (VPN elevado) Alto risco >>>>>Maior probabilidade de Falso (especialmente para ver prognóstico)

59 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS FUNCIONAIS Cintigrafia de perfusão miocárdica (SPECT) Menor Acessibilidade Radiação (especialmente quando teste duplo, depende do radioisótopo) 11 msev Mais cara. Limitações nos obesos PET melhor resolução com aumento da sensibilidade Eco de sobrecarga e de esforço Melhor acessibilidade Sem radiação Depende da janela transtorácica e do tipo morfologico (obeso, DPOC) Observador- dependente (expertise) RMN de stress Menor acessibilidade. Custos do aparelho e do exame Claustrofobia Poucos estudos

60 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS ANATÓMICOS CCTA Radiação Uso de contraste Coronárias calcificadas RMN (angio) Menor acessibilidade. Custos do aparelho e do exame Claustrofobia

61 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS RADIAÇÃO Einstein A J et al. Circulation 2007;116:

62 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS RADIAÇÃO E RISCO DE CANCRO Figure 6. Lifetime attributable risk estimates of all-cancer incidence per persons exposed to a single 100-mGv dose to all organs. Cancer risk estimates in this table are for the general US population Einstein A J et al. Circulation 2007;116:

63 INVASIVOS Units of Measurement (Radiation) 1 rad = 0.01 gray (Gy) 1 rem = 0.01 sievert (Sv) 1 gray (Gy) = 100 rad 1 sievert (Sv) = 100 rem radiation doses normally encountered are expressed in millisievert (msv) Radiation dose for increase cancer risk of 1 in a 1,000 1,250 millirem (mrem) 12.5 millisievert (msv)

64 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS CINTIGRAFIA PERFUSÃO MIOCÁRDICA E RADIAÇÃO

65 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS CCTA E RADIAÇÃO

66 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS RADIAÇÃO E CCTA

67 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS The highest proportion of the collective dose of non-therapeutic medical radiation (49 percent) in 2006 was related to CT Use increased by percent per year from 1993 (18.3 million studies) to 2006 (62 million). Nuclear medicine studies represented 26 percent of the collective dose in The use of nuclear medicine studies increased over fourfold from 7.6 million in 1982 to an estimated 18.1 million in The highest increase in utilization was related to cardiac imaging. In 2005, 57% nuclear medicine visits (increased from 1 percent in 1973) and 85 % of the collective dose received from nuclear medicine studies Health Phys. 2008;95(5):502

68 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS

69 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS

70

71 ACC/AHA 2012 stress Sensibil. (%) Especi.(%) PE Eco esforço farmacológico SPECT esforço farmacológico PET >sens RMN dobutamina vasodilatador CCT VPN+++ CAC scoring RMN angio VPN: 81

72

73

74 RESERVAS

75

76 META-ANÁLISES: SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE 68% 77% 73%

77

78

79

80

81

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83

84 DECLIVE (slope) ST/FC

85 RATIO var ST/ varfc

86 AUMENTO DA SENSIBILIDADE

87

88

89 TESTES DIAGNÓSTICOS NÃO INVASIVOS ANGIOGRAFIA E RADIAÇÃO

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