O Diagnóstico, seguimento e tratamento de todas estas complicações causam um enorme fardo econômico ao sistema de saúde.

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1 HEMOGLOBINA GLICADA AbA1c A prevalência do diabetes tem atingido, nos últimos anos, níveis de uma verdadeira epidemia mundial. Em 1994, a população mundial de diabéticos era de 110,4 milhões. Para 2010 estima-se 239 milhões de diabéticos. Atualmente, no Brasil, são 5 milhões de pacientes, levando-se em consideração o caráter familiar da moléstia, temos 25 a 30 milhões de brasileiros envolvidos direta ou indiretamente com ela. A doença é devastadora, sendo a sétima causa de morte nos países industrializados. Além de estar associado a doenças cardio-vasculares e renais com alto risco de mortalidade, o diabetes é acompanhado de lesões dermatológicas, retinopatias e alterações vasculares periféricas que prejudicam intensamente a qualidade de vida dos pacientes. O Diagnóstico, seguimento e tratamento de todas estas complicações causam um enorme fardo econômico ao sistema de saúde. O ponto principal é que suas complicações podem ser muito reduzidas por meio do controle adequado da moléstia, como demonstrado no DCCT e UKPDS, importantes estudos clínicos prospectivos e randomizados. CONTROLE DO DIABETES A Hemoglobina glicada é um método de interesse para o controle dos diabéticos a médio e longo prazo, sendo indicada em pacientes diabéticos do Tipo 1 e Tipo 2 em tratamento, em especial naqueles em uso de insulina, onde podem ocorrer grandes oscilações dos níveis glicêmicos. O Teste está em rotina diagnóstica há mais de 10 anos e é considerado um índice preciso da Glicemia dos últimos 60 a 90 dias. Os Testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos os pacientes diabéticos e quatro vezes ao ano (a cada 3 meses) para pacientes que se submetem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente. Do ponto de vista metodológico, a dosagem de hemoglobina glicosilada evoluiu muito, desde o início de seu uso em rotina diagnóstica. De procedimentos manuais baseados em cromatografia por troca iônica passamos para métodos manuais baseados em cromatografia por afinidade e, atualmente, nos baseamos em métodos automáticos de cromatografia líquida. BIOQUÍMICA A glicação não enzimática é um processo bioquímico normal e habitual, mediante o qual as moléculas de glicose unem-se a grupos amina primária das proteínas, entre as quais a hemoglobina.

2 Essa ligação não é mediada por enzimas e depende em grande parte dos níveis de glicose. A hemoglobina glicada é formada e destruída lentamente, chegando a um equilíbrio dinâmico de acordo com os valores de glicemia e o conteúdo de hemoglobina contida nos eritrócitos. Os diversos produtos da reação de hemoglobina glicada acumulados, são conhecidos como HbA1. O mais abundante destes é a HbA1c. A razão entre HbA1 ou HbA1c e a concentração de HbA total pode ser avaliada em presença de HbS e HbC, podendo ser usada como medida confiável no controle metabólico de pacientes diabéticos. EXEMPLOS

3 PRINCÍPIO A cromatografia líquida de baixa pressão com troca catiônica, conjugada com eluição graduada, separa os subtipos da hemoglobina humana e variantes do sangue total hemolisado. A separação das frações de hemoglobina é monitorada por meio de absorção de luz à 415 nm. O cromatograma obtido é registrado e gravado em um computador interno. Um software realiza a análise do cromatograma e gera um relatório do resultado em uma impressora interna. PERFIL CROMATOGRÁFICO OBTIDO NO ANALISADOR AUTOMÁTICO DIA STAT Amostra: Sangue total com EDTA Frações identificadas: HbA1, HbA1c, variantes HbS e HbC Linearidade: HbA1: 6,8 a 19 % HbA1c:4,1 a 14,9% Valores de referência (adultos): 3,8 a 6% Bom controle: Até 7% Faixa intermediária: 7 a 8% Controle inadequado: Acima de 8%

4 A1C E COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITU S Com base nos estudos DCCT e UKPDS, estabeleceu-se que os níveis de A1c acima de 7% estão associados com um risco maior de complicações crônicas. Assim, o posicionamento oficial brasileiro (SBEN, SBPC, SBD, ALAD, FENAD) estabeleceu que o conceito de tratamento por objetivos deve adotar 7% como o limite superior do valor aceitável para um paciente com diabetes bem controlado. O gráfico 3 Ilustra o impacto do mau controle glicêmico sobre o risco relativo de complicações microvasculares no estudo DCCT. No gráfico 4, os dados do estudo UKPDS são ilustrados de forma a enfatizar a redução no risco de complicações micro e macrovasculares para cada 1 % de redução da A1C. A redução persistente de A1C abaixo de 7% e a educação dos pacientes a este respeito são importantes fatores na prevenção de complicações do Diabetes Mellitus 1 e 2.

5 IMPACTO DA GLICEMIA SOBRE A1C A glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do eritrócito que é de aproximadamente 120 dias na ausência de doenças hematológicas. Entretanto, observou-se que a glicemia recente é a que mais influência o valor da A1C, sendo 50% da A1C formado no mês precedente ao exame. Assim alterações na glicemia recente causarão maior impacto nos níveis de A1C. Os níveis de A1C não retornam ao normal imediatamente após a normalização dos níveis de glicose sanguínea, demorando de 8 a 10 semanas para serem totalmente normalizados. Isso significa que após o início ou modificação da terapia deve-se aguardar um ou dois meses para avaliar os níveis de A1C e a eficácia do tratamento. Antes disso, deve-se optar pela avaliação da glicemia (sanguínea ou capilar).lembramos ainda que a glicemia contínua sendo importante teste no diagnóstico e avaliação aguda, num momento específico dos pacientes. BIBLIOGRAFIA The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N EngI J Med 329: ,1993 Grupo interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada A1C Posicionamento Oficial 2004 A importância da Hemoglobina Glicada (A1C) para a Avaliação do Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos clínicos e laboratoriais. SBEN, SBPC, SBD,ALAD, FENAD, 2004 Tests of Glycemia in Diabetes Position Statement American Diabetes association DiabetesCare26:S106 S SACKS DB et al Guidelines and Recomendation for laboratory analysis in the diagnosis and management of Diabets Mellitus NACB, 2002 UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glicose control (with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352: , 1998.

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