Abordagem intervencionista na síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST. Roberto Botelho M.D. PhD.

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1 Abordagem intervencionista na síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST Roberto Botelho M.D. PhD. 1

2 Objetivos Relevância do tema Para quem indicar Quando realizar Como proceder Conclusão 2

3 Relevância É mais prevalente que o IAMST A maioria terá elevação de marcadores A mortalidade é maior que no IAMST RCT incluem <5% dos pacientes e têm menor risco No mundo real, 44,8% recebe tto invasivo(2,5 x 3,7% mort) O espectro do risco é amplo Am Heart J 2005;149:474-8 N Engl J Med 2008;359: JAMA. 2004;292:

4 SCA sem supra de ST Quase duas décadas de pesquisa! TIMI lllb VANQUISH OASIS / FRISC II TACTICS RITA 3 / ISARCOOL VINO / ICTUS / AAS - Heparina - Balão - Stents -Inibidores GP IIb / IIIa - HBPM - Clopidogrel - Stents farmacológicos -Bivalirudina -Plasugrel -Ticagrelor 5

5 Year of Subject Randomization in Each Trial 6

6 % Mortalidade Hosp., 30 d, 6 meses Inhospital, 30-day and 6-month Death: 15-Year Trend Year Inhospital death 30-day death 6-month death 7

7 % Morte e Infarto em 30 dias Thirty-day Death or MI: 15-year Trend day death 30-day MI 30-day death or MI Year 8

8 % Estratégia Invasiva Invasive Management: 15-year Trend Cardiac catheterization Percutaneous coronary intervention Coronary artery bypass grafting Year 9

9 Heterogeneidade J Am Coll Cardiol 2006;48:

10 Meta-Análise de Estudos Randomizados J Am Coll Cardiol 2006;48:

11 Impacto da Revascularização J Am Coll Cardiol 2006;48:

12 Risco Relativo Mortalidade Global J Am Coll Cardiol 2006;48:

13 Long-Term Outcome of a Routine versus Selective Invasive Strategy in Patients with non-st elevation ACS ( meta-analysis FRISC, RITA-3 and ICTUS ) Cumulative percentage Risco de Morte CV ou Infarto Selective invasive Routine invasive 17.9% 14.7% RI SI 5 0 HR % CI p = Follow-up time (years) Fox K., JACC 2010; 2010; 55(22):

14 Cumulative percentage FIR : Risco de Morte CV ou Infarto pelo grupo de risco Selective invasive Routine invasive High 11,1% Follow-up time (years) Intermediate 3,8% Low 2% SI RI Fox K., JACC 2010; 2010; 55(22):

15 Diretrizes I IIa IIb III 1. Estratégia invasiva precoce é indicada em pts com angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica ( na ausência de comorbidades ou contra-indicações ) I IIa IIb III 2. Estratégia invasiva precoce é indicada em pts com SCA e já estabilizados, que apresentam-se com alto risco de eventos cardíacos maiores ( na ausência de comorbidades ou contraindicações ) ACC/AHA 2007 non-stemi Guidelines 15

16 Estratégia Invasiva nas SCA Quando fazer a cinecoronariografia? Precoce para evitar eventos ou Tardia para obter o máximo da passivação? 16

17 Abordagem Percutânea : quando e como ISAR-COOL 410 pac. IAM sem supra randomizados para cine precoce ( 203 pts ) x "cooling-off" h ( 207 pts ) (AAS, clopidogrel, tirofiban,heparina) Revasc. em 2,4h (média) x 86h(cooling-off) Newmann et al. JAMA

18 Abordagem Percutânea : quando e como ISAR-COOL Newmann et al. JAMA

19 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

20 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

21 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

22 Abordagem Percutânea : quando: TIMACS Mehta SR et al N Engl J Med 2009; 360:

23 Diretrizes AHA/ACC 2009 I Nova Recomendação IIa IIb III Estratégia invasiva precoce entre 12 e 24 horas da admissão - pode ser implementada em pacientes inicialmente estabilizados e considerados de alto risco ( GRACE [Global Registry of Acute Coronary Events] risk score > 140). ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focused Update 23

24 Estratégia Invasiva nas SCA Como deve ser a estratégia da ICP? 24

25 Anti-plaquetários + Stents Am Heart J 2005;149:

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27 Primary Endpoint after 12 Months - Survival free of MI and TVR - % Abciximab P=0.012 RR 0.80 [ ] Placebo Months after randomization ISAR-REACT 2, JAMA

28 ACC/AHA 2007 Guidelines for UA/ NSTEMI patients in whom an initial invasive strategy is selected, either an intravenous GP IIb/IIIa inhibitor or clopidogrel should be added to ASA and anticoagulant therapy before diagnostic angiography (upstream) for lower-risk, troponin-negative patients and that both should be given before angiography for highrisk, troponin-positive patients (Class I recommendations). 27

29 29

30 M.O.R.T.A.L. Study n=38,872 (radial 7,972; femoral 30,900) 30 Chase A. Heart 2008

31 Acesso Radial vs Femoral Impacto em sangramento maior Meta-análise de trials randomizados (n=13, 4458 pts ) RADIAL VS FEMORAL Favorece RADIAL Jolly S et al. Am Heart J

32 Conclusões Invasivo para o alto risco O mais rápido possível (24h) Stent farmacológico Abciximab Terapia antiplaquetária (300 mg Clopidogrel) Acesso Radial 33

33 Tratar com desigualdade a iguais, ou a desiguais com igualdade, seria desigualdade flagrante, e não igualdade real Rui Barbosa

34 Clopidogrel antes ou após a cine? Se cine antes de 2 h, aguarde Se cine após 2 h, 600mg de Clopidogrel Yusuf S N Engl J Med 2001;345:

35 A Intervenção é Mandatória VANQUISH MATE TIMI IIIB ISAR cool RITA-3 VINO Conservadora Pts = TRUCS TACTICS TIMI-18 FRISC II Invasiva Cannon CP, Turpil AG. Circulation 2003;107:

36 TIMACS 3031 p (T+, 60 anos, Isquemia)

37 Morte, Infarto ou AVC em 6 meses

38 Morte, Infarto ou Isquemia em 6 meses

39 Bloqueadores II b/iiia ISAR-REACT 2

40 Reinfarto J Am Coll Cardiol 2006;48: