Atualização de Angina Instável e IAM sem supra ST AHA/ACC Guideline

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Igor Coimbra Brunelli
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Atualização de Angina Instável e IAM sem supra ST AHA/ACC Guideline - 2014 Dr

1 Atualização de Angina Instável e IAM sem supra ST AHA/ACC Guideline Dr Henrique Lane Staniak Doutor em ciencias médicas FMUSP Cardiologista do HMPB e do HU-USP

Epidemiologia SCA 5 a 7 milhões de pacientes com dor torácica / ano 780.

2 Epidemiologia SCA 5 a 7 milhões de pacientes com dor torácica / ano com diagnóstico de SCA 70% - AI e IAM sem SS 30% - IAM com SS Idade média de 68 anos Proporcão homem/mulher = 3:2 JACC. September 23, Accepted Manuscript

000 com diagnóstico de SCA 70% - AI e IAM sem SS 30% - IAM

3 Fisiopatologia JACC. September 23, Accepted Manuscript

4 Fisiopatologia JACC. September 23, Accepted Manuscript

5 Sintomas Sugestivos de SCA Quadro nao cardiaco Angina Estável Possivel SCA Treatmento de quadro nao cardiaco ACC/AHA Guideline Angina Estável Sem ST-Elevation SCA Definitivo Com ST-Elevation ECG e enzimas normais Observe 9-12 h ECG e enzimas seriadas Alteracao ST e/ou T Dor reentrante Enzimas + Alteracao hemodinamica Sem dor, ECG e enzimas normais Dor recorrente ou enzimas + ou alteracao ECG Terapia de Reperfusao Testes de isquemia (TE, Cintilo, ECO Stress) Ou Angio TC Coronárias Negativo Dor provavelmente nao anginosa Positivo Diagnostico SCA Internacao Guideline AI/ IAM sem supra ST Alta Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1 e157, Figure 2.

recorrente ou enzimas + ou alteracao ECG Terapia de Reperfusao Testes de isquemia (TE, Cintilo, ECO Stress) Ou Angio TC Coronárias Negativo Dor provavelmente nao anginosa Positivo

6 Avaliação Inicial I IIa IIb III Deve ser realizado ECG seriado (Primeiro em < 10 min) e enzimas (Troponina I ou T) na entrada e repetidas com 3-6h. I IIa IIb III TIMI risk score e costuma ser mais acurado que a avaliação médica isolada.

7 Escore de TIMI Risk Score Idade > 65ª 1 3 Fatores de risco 1 Lesão coronariana 50% 1 Uso de AAS < 7 dias 1 2 crises de anginas < 24 h 1 Desvio de ST 0,5 mm 1 Marcador de necrose 1 0-7

8 Terapia Medicamentosa - MONA JACC. September 23, Accepted Manuscript

9 Aspirina JACC. September 23, Accepted Manuscript

10 Beta Bloqueador JACC. September 23, Accepted Manuscript

11 Estatinas JACC. September 23, Accepted Manuscript

12 Inibidores Receptor P2Y12 JACC. September 23, Accepted Manuscript

13 NEJM 357: ,

14 Study Design ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI Double-blind N= 13,600 CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Median duration of therapy - 12 months 1 o endpoint: CV death, MI, Stroke Safety endpoints: TIMI major bleeds

PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Median duration of therapy - 12

Primary Endpoint (%) 15 Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke Clopidogrel 12.1 (781) 10 5 HR 0.77 P=0.0001 HR 0.80 P=0.

15 Primary Endpoint (%) 15 Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke Clopidogrel 12.1 (781) 10 5 HR 0.77 P= HR 0.80 P= Prasugrel 9.9 (643) HR 0.81 ( ) P= NNT= 46 0 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) Days

0003 Prasugrel 9.9 (643) HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.

16 Resumo do uso de Prasugrel Conversão metabólica mais rápida e eficaz que clopidogrel Tem benefício nos pacientes tratados com ATC (< trombose de stent) Usar após definir por implante de stent Não utilizar em: pacientes com AVC/AIT prévio, > 75 anos e < 60 kg Aumento de sangramento em relacao ao clopidogrel JACC. September 23, Accepted Manuscript

implante de stent Não utilizar em: pacientes com AVC/AIT prévio, > 75 anos e < 60 kg

18 Study design NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) (N=18,624) Clopidogrel If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-pci) 6 12-month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpoint: Total major bleeding

300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg

Cumulative incidence (%) K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Clopidogrel 11.7 9.8 Ticagrelor HR 0.84 (95% CI 0.

19 Cumulative incidence (%) K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) Clopidogrel Ticagrelor HR 0.84 (95% CI ), p= No. at risk Days after randomisation Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

20 Resumo do uso de Ticagrelor Tem ação direta, não sendo metabolizado, sendo mais rápido e eficaz que clopidogrel Reduziu morte, IAM e AVC sem aumento de sangramento maior em relação a clopidogrel Efeitos colaterais: dispnéia na primeira semana e bradicardia JACC. September 23, Accepted Manuscript

de sangramento maior em relação a clopidogrel Efeitos colaterais: dispnéia

21 Inibidores GP IIb/IIIa Usado principalmente em pacientes pós stent com alta carga trombótica JACC. September 23, Accepted Manuscript

22 Anticoagulantes JACC. September 23, Accepted Manuscript

23 Estratificação Invasiva x Não Invasiva JACC. September 23, Accepted Manuscript

24 JACC. September 23, Accepted Manuscript

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