Utilização combinada de terapêuticas percutâneas em doente de alto risco cirúrgico com doença coronária do tronco comum e estenose aórtica grave [17]

Transcrição

1 ???????????????? Utilização combinada de terapêuticas percutâneas em doente de alto risco cirúrgico com doença coronária do tronco comum e estenose aórtica grave [17] RICARDO FONTES-CARVALHO 1, DANIEL CAEIRO 1, LINO SANTOS, BRUNO MELICA, ALBERTO RODRIGUES 1, MANUEL GONÇALVES 1, PEDRO BRAGA 1, LINO SIMÕES 1, VASCO GAMA 1 Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal Rev Port Cardiol 2011; 30 (02): RESUMO Relatamos um caso clínico de um homem de 77 anos admitido com clínica de insuficiência cardíaca (classe IV da NYHA), angina (grau 3 da CCS) e múltiplas comorbilidades. Foi diagnosticada estenose aórtica severa, associada a doença coronária do tronco comum. Devido ao elevado risco perioperatório o doente foi recusado em reunião médico-cirurgica. Foi então realizada uma abordagem percutânea combinada. Inicialmente, foi efectuada angioplastia do tronco comum com colocação de stent revestido e, alguns dias depois, foi implantada uma prótese aórtica por via percutânea (CoreValve ). Imediatamente após a implantação da prótese, a angiografia revelou uma insuficiência aórtica severa, paravalvular, devido à implantação demasiado baixa da prótese. Este problema foi imediatamente corrigido através da implantação de uma segunda prótese aórtica percutânea, dentro da primeira (procedimento valve-in-valve). Durante o seguimento o doente apresentou uma excelente recuperação clínica e Combined percutaneous treatment of severe aortic stenosis and left main disease in a high surgical risk patient ABSTRACT We report the case of a 77-year-old man with heart failure (NYHA class IV), angina (CCS class III) and multiple comorbidities. The evaluation showed severe aortic sten osis and left main coronary disease. Due to the very high perioperative risk, conventional surgery was denied. It was therefore decided to perform a combined percutaneous intervention. First, left main PCI was successfully performed. A few days later, a percutaneous aortic valve prosthesis was implanted via a femoral approach using the CoreValve ReValving system. Immediately after prosthesis implantation, the control angiogram showed severe paravalvular aortic regurgitation, which was corrected by implanting another percutaneous aortic prosthesis inside the first one (valve-invalve procedure). During follow-up the patient experienced a remarkable Recebido para publicação: Dezembro de 2009 Aceite para publicação: Março de 2010 Received for publication: December 2009 Accepted for publication: March

2 Rev Port Cardiol Vol / February 11 hemodinâmica. Neste caso clínico demonstrámos que a combinação de duas terapêuticas percutâneas, em doentes com estenose aórtica severa e doença coronária, é possível e poderá representar uma alternativa terapêutica em doentes recusados para cirurgia. improvement in hemodynamic and clinical status. We demonstrate that the combination of two different percutaneous interventions in severe aortic and coronary disease is feasible and can be a suitable alternative approach in high surgical risk patients. Palavras-chave: Estenose valvular aórtica; Doença coronária; Valvuloplastia Key words Aortic valve stenosis; Coronary disease; Valvuloplasty 230 INTRODUÇÃO Acirurgia de substituição valvular aórtica é o tratamento de eleição para a estenose aórtica (EA) severa sintomática. Contudo, cerca de 30% dos doentes com EA sintomática não são referenciados, ou são recusados para cirurgia, sobretudo devido à idade, comorbilidades e elevado risco cirúrgico no perioperatório (1). As terapêuticas de substituição valvular aórtica por via percutânea têm evoluído de forma exponencial e constituem hoje uma alternativa terapêutica nos doentes recusados para cirurgia (2). Por outro lado, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) permanece o tratamento de primeira linha nos doentes com doença coronária do tronco comum (TC). Contudo, na era dos stents revestidos por fármacos, a intervenção coronária percutânea para a doença do TC tem sido utilizada com mais frequência, apresentando bons resultados a curto e longo prazo (3). CASO CLÍNICO Relatamos o caso clínico de um homem de 77 anos, Testemunha de Jeová, com vários factores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes e dislipidemia), doença vascular pe- INTRODUCTION Aortic valve replacement surgery is the treatment of choice for patients with severe symptomatic aortic stenosis, but around 30% are not referred for or are denied surgery, mainly due to their age, comorbidities and high perioperative surgical risk (1). Percutaneous aortic valve replacement has seen exponential growth and is now an alternative approach in patients denied surgery (2). At the same time, coronary artery bypass grafting remains the first-line treatment for patients with left main coronary disease. However, in the era of drug-eluting stents, percutaneous coronary intervention (PCI) for left main disease is increasingly used, with good short- and long-term results (3). CASE REPORT We report the case of a 77-year-old man, a Jehovah s Witness, with several cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes and dyslipidemia), peripheral vascular disease, chronic renal failure (creatinine clearance 40 ml/min as estimated by the Cockcroft-Gault formula), chronic obstructive pulmonary disease and anemia (hemoglobin 10.2 g/dl). The patient was referred to our center in August

3 Ricardo Fontes-Carvalho, et al. Rev Port Cardiol 2011; 02: riférica, insuficiência renal crónica (clearance da creatinina de 40 ml/min, estimado pela fórmula de Crockoft-Gault), DPOC e anemia (hemoglobina de 10,2 g/dl). O doente foi referenciado ao nosso centro hospitalar em Agosto de 2007 apresentando-se muito sintomático com clínica de insuficiência cardíaca, classe IV da NYHA, e angina de grau 3 da CCS. O ecocardiograma transtorácico revelou estenose aórtica severa, com um gradiente transvalvular médio de 39 mmhg, uma área de orifício aórtico de 0,5 cm2 (obtida a partir da equação da continuidade) e uma função sistólica ventricular esquerda moderamente deprimida (FE: 34%). Apresentava ainda uma pressão sistólica na artéria pulmonar de 62 mmhg. A angiografia coronária revelou uma estenose de 90% no tronco comum da artéria coronária esquerda e uma oclusão crónica da coronária direita (Figura 1, Painel A). A avaliação hemodinâmica invasiva confirmou a presença de uma estenose aórtica severa. Foram ainda realizados ecocardiograma transesofágico (que confirmou a avaliação anterior) e angio TC. O doente foi apresentado em reunião médico-cirúrgica, mas foi recusado para cirurgia por dois cirurgiões cardiotorácicos, devido ao elevado risco perioperatório (calculados 2007, with severe heart failure symptoms (NYHA class IV) and CCS class III angina. Transthoracic echocardiography revealed severe aortic stenosis, with a mean transvalvular gradient of 39 mmhg, aortic valve area of 0.5 cm 2 (calculated by the continuity equation) and moderately impaired left ventricular systolic function (ejection fraction [EF]: 34%). Pulmonary artery systolic pressure was 62 mmhg. Coronary angiography showed 90% stenosis of the left main coronary artery and chronic occlusion of the right coronary artery (Figure 1A). Invasive hemodynamic assessment confirmed severe aortic stenosis. Transesophageal echocardiography was performed, which confirmed the previous findings, together with CT angiography. The case was presented at a medical-surgical meeting but the patient was denied surgery by two cardiothoracic surgeons due to high perioperative risk (logistic EuroSCORE of 41% and STS score of 24.4% for mortality and 71.2% for morbidity and mortality) and to the patient s refusal to receive blood transfusions. It was therefore decided to combine two percutaneous procedures, to be performed at different times. First, left main angioplasty was successfully performed with implantation of a drug-eluting stent (Xience 3.5x12 mm). Figura 1. A: angiografia diagnóstica da artéria coronária esquerda revelando uma estenose de 90% do tronco comum. B: angiografia da artéria coronária esquerda, imediatamente após a implantação por via percutânea da primeira prótese aórtica, evidenciando um óstio patente e um bom resultado da intervenção coronária percutânea previamente realizada. Figure 1. A: diagnostic angiography of the left main coronary artery revealing 90% stenosis; B: left coronary angiography, immediately after percutaneous implantation of the first aortic valve prosthesis, showing patent ostium and a good result from the previous percutaneous coronary intervention. 231

4 232 Rev Port Cardiol Vol / February 11 EuroScore logístico de 41% e STS-score de 24,4% para mortalidade e 71,2% para morbilidade e mortalidade), para além da recusa do doente em receber transfusões sanguíneas. Desta forma, optou-se por tratar o doente realizando dois procedimentos percutâneos de forma combinada, executados em dois tempos. Inicialmente foi efectuada a angioplastia do TC com implantação de um stent revestido por fármaco (Xience 3,5x12 mm), procedimento que decorreu com sucesso. Alguns dias mais tarde, sob sedação, foi implantada uma prótese valvular aórtica, auto-expansível, por via percutânea (CoreValve, CoreValve Inc, California). Inicialmente, antes da implantação da prótese e sob pacing ventricular rápido, foi efectuada a valvuloplastia com balão da válvula aórtica, com o objectivo de optimizar a área valvular para a passagem e deposição da prótese. Imediatamente após a implantação da CoreValve a angiografia de controlo revelou uma insuficiência aórtica grave (grau III/IV), paravalvular, devido a uma implantação da prótese demasiado baixa no anel aórtico. Foi então decidido realizar um procedimento do tipo valve-in-valve, recorrendo à implantação de uma segunda prótese percutânea (CoreValve ) dentro da primeira prótese, mas numa localização um pouco mais acima no anel aórtico (ver Figura 2). Isto permitiu uma redução significativa da insuficiência aórtica para um grau II/IV. Actualmente, já com um seguimento de 3 anos, o doente encontra-se em classe II da NYHA e não tem sintomas de angina. O ecocardiograma transtorácico revelou um gradiente transvalvular médio de 13 mmhg, uma área de orifício aórtico de 1,7 cm2, uma insuficiência aórtica paraprotésica de grau II/IV e uma melhoria significativa na fracção de ejecção ventricular esquerda (FE 47%). DISCUSSÃO Neste doente, a implantação por via percutânea de uma prótese aórtica, alguns dias após a ICP do tronco comum, permitiu uma marcada melhoria hemodinâmica, com uma A few days later, a self-expanding aortic valve prosthesis (CoreValve, CoreValve Inc, California) was implanted percutaneously under sedation. Prior to implantation, and under rapid ventricular pacing, balloon valvuloplasty was performed to optimize the valve area to facilitate the passage and deployment of the prosthesis. Immediately after implantation, the control angiogram showed severe paravalvular aortic regurgitation (grade III/IV) due to the prosthesis being placed too low in the aortic annulus. It was accordingly decided to perform a valve-in-valve procedure, implanting another percutaneous prosthesis (CoreValve ) inside the first one, this time slightly higher in the aortic annulus (Figure 2), which significantly reduced aortic regurgitation to grade II/IV. After a follow-up of three years, the patient is in NYHA class II and has no anginal symptoms. Transthoracic echocardiography showed a mean transvalvular gradient of 13 mmhg, aortic valve area of 1.7 cm 2, grade II/IV paraprosthetic aortic regurgitation and significant improvement in left ventricular EF to 47%. DISCUSSION In this patient, percutaneous aortic valve replacement a few days after PCI of the left main coronary artery resulted in marked hemodynamic improvement, with a reduction in mean transvalvular gradient from 39 to 13 mmhg and improvement in aortic valve area from 0.5 to 1.7 cm 2. The patient also showed a remarkable recovery in clinical status and in quality of life, his angina disappearing and heart failure symptoms improving from NYHA class IV to class II. These results are in agreement with various registries demonstrating that percutaneous aortic valve replacement is feasible in selected high surgical risk patients, leading to significant clinical and hemodynamic improvement, with relatively low mortality (4). The present case also illustrates a possible, though rare (4), complication of use of the CoreValve prosthesis: the appearance of par-

5 Ricardo Fontes-Carvalho, et al. Rev Port Cardiol 2011; 02: Figure 2 Imagem do procedimento valve-in-valve revelando o correcto posicionamento da segunda prótese aórtica, dentro da primeira prótese. À esquerda é mostrada a segunda prótese antes da expansão (A) e, à direita, após a sua libertação parcial (B). Figure 2. Images from the valve-in-valve procedure, showing correct placement of the second aortic prosthesis inside the first: (A) on the left, the second prosthesis before expansion; and (B) on the right, after partial release. redução do gradiente transvalvular médio de 39 mmhg para 13 mmhg e uma melhoria da área de orifício aórtico de 0,5 para 1,7 cm 2. O doente teve também uma notável recuperação clínica e da qualidade de vida, com desaparecimento da angina e uma melhoria marcada dos sintomas de insuficiência cardíaca (de classe IV da NYHA para classe II). Estes resultados são consistentes com os vários registos, que têm demonstrado que a terapêutica de substituição valvular aórtica por via percutânea, é exequível em doentes seleccionados de alto risco cirúrgico, permitindo ainda uma significativa melhoria clínica e hemodinâmica, com uma taxa de mortalidade relativamente baixa (4). Neste caso clínico é também descrita uma complicação possível, embora rara (4), da implantação de uma CoreValve : o aparecimento de uma insuficiência aórtica, de localização paravalvular. Geralmente esta complicação é causada por uma expansão incompleta da prótese, sendo facilmente corrigida realizando uma pós-dilatação com um balão de valvuloplastia. Contudo, neste doente a insuficiência aórtica paravalvular deveu-se à implantação da prótese demasiado baixa no anel valvular, sublinhando uma vez mais a imporavalvular aortic regurgitation. This is usually caused by incomplete expansion of the prosthesis and is easily corrected by post-dilatation with a valvuloplasty balloon. However, in our patient, it was due to the prosthesis being implanted too low in the valve annulus, highlighting the importance of correct device placement. In the present case, aortic regurgitation was successfully resolved by a valve-invalve procedure. There is another alternative to resolve such situations, which we have subsequently used in other patients, which consists of pulling the valve prosthesis into the correct position using a GooseNeck snare. We would also point out that the ability to perform a valve-in-valve procedure also enables correction of any long-term prosthetic degeneration. In conclusion, the association of severe aortic stenosis and coronary disease is likely to become increasingly common with progressive aging of the population. We report the case of our first patient in whom a combination of two percutaneous interventions to treat aortic stenosis and severe coronary disease was shown to be feasible and demonstrate that it can be a suitable alternative approach in high surgical risk patients. 233

6 Rev Port Cardiol Vol / February 11 tância de uma implantação precisa da prótese. Neste caso, a insuficiência aórtica foi resolvida com sucesso através da realização de um procedimento valve-in-valve. Nestas situações existem ainda outras alternativas terapêuticas, que já utilizamos posteriormente em outros doentes, e que consistem em puxar prótese valvular para a sua correcta localização com um sistema de laço do tipo Goose Neck. Sublinhamos ainda que a possibilidade de realização de procedimentos valve-in-valve com este tipo de próteses valvulares, poderá também permitir a correcção de eventuais degenerescências destas próteses que possam surgir a longo prazo. Em conclusão, com o progressivo envelhecimento da população a associação, num mesmo doente, de estenose aórtica severa e doença coronária será cada vez mais frequente. Neste caso clínico relatamos o primeiro doente em que foi demonstrado que a utilização combinada de duas intervenções percutâneas, no tratamento da estenose aórtica associada a doença coronária severa, é exequível e pode representar uma alternativa terapêutica adequada em doentes recusados para cirurgia. Pedido de separatas: Address for reprints: Ricardo Fontes-Carvalho Serviço de Cardiologia Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia Rua Conceição Fernandes Vila Nova Gaia, Portugal Tel ; fontes.carvalho@gmail.com BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 1. Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision making in elderly patients with severe aortic stenosis: Why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005; 26: Rosengart T, Feldman T, Borger M, et al. Percutaneous and Minimally Invasive Valve Procedures: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008;117: Seung KB, Park D-W, Kim Y-H, et al. Stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2008; 358: Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation selfexpanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: Recebido para publicação:????????????? Aceite para publicação:????????? Received for publication:????????????? Accepted for publication:?????????