Areconstrução funcional da via de saída do ventrículo

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): Braga SLN, et al. Implante Percutâneo de Válvula Pulmonar. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): Artigo de Revisão Implante Percutâneo de Válvula Pulmonar Sérgio Luiz Navarro Braga 1, Carlos Augusto Cardoso Pedra 1, César Augusto Esteves 1, Valmir Fernandes Fontes 1,2 RESUMO Neste artigo, é revisada a técnica de implante percutâneo de prótese biológica no trato de saída do ventrículo direito. São também analisadas as indicações para este tipo de procedimento percutâneo, a experiência cumulativa atualizada, que inclui os resultados imediatos e tardios, além das complicações e eventos adversos relacionados ao dispositivo utilizado. DESCRITORES: Valva pulmonar, cirurgia. Estenose da valva pulmonar, cirurgia. Insuficiência da valva pulmonar, cirurgia. Próteses e implantes. Prótese das valvas cardíacas. Cateterismo cardíaco. SUMMARY Percutaneous Pulmonary Valve Implantation The article reviews percutaneous implant technique for biological prosthesis at right ventricle outflow tract. Indications for the procedure, and updated cummulative experience including immediate and long-term results will also be assessed, in addition to complications and adverse events related to the device in use. DESCRIPTORS: Pulmonary valve, surgery. Pulmonary valve stenosis, surgery. Pulmonary valve insufficiency, surgery. Prostheses and implants. Heart valve prosthesis. Heart catheterization. Areconstrução funcional da via de saída do ventrículo direito constitui-se em tempo cirúrgico necessário para a correção de um grande número de afecções congênitas do coração. Este reparo é realizado empregando-se retalhos de tecido artificial associados, freqüentemente, a válvulas biológicas 1. Entretanto, estes enxertos têm a sua vida útil limitada por degeneração e calcificação dos materiais utilizados para a sua confecção. Foram posteriormente empregados, com sucesso, os enxertos homólogos com excelentes resultados imediatos, mas que no seguimento a longo prazo também exibiam calcificação e obstrução, especialmente entre crianças com idade igual ou superior a quatro anos 2-4. Como estes pacientes necessitavam freqüentemente de reoperações, foi proposta, primeiramente, a correção percutânea paliativa do trato de saída do ventrículo direito, empregando-se stents com a finalidade de aliviar a obstrução dos enxertos utilizados no tratamento cirúrgico inicial. Esta técnica proporcionou o prolongamento da vida útil destes condutos, postergando a reintervenção cirúrgica por vários anos. Entretanto, foram observadas complicações como reestenose e fratura destes componentes metálicos, que implicaram em uma nova intervenção cirúrgica. Também, somente com o implante de stents, a insuficiência pulmonar apresentava-se como principal limitação para a aplicação desta técnica corretiva 5-9. Há cerca de seis anos, foi desenvolvido por Bonhoeffer et al um estudo com o objetivo de implantar percutaneamente uma valva biológica confeccionada com tecido de veia jugular bovina e montada em um stent posicionado no trato de saída do ventrículo direito, com a finalidade de corrigir as complicações tardias do tratamento cirúrgico convencional. INDICAÇÕES PARA O IMPLANTE Todo o paciente submetido a cirurgia de correção do trato de saída do ventrículo direito, que esteja sintomático devido ao desenvolvimento de hipertensão nesta 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP. 2 Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP. Correspondência: Dr. Sérgio Luiz Navarro Braga. Seção Médica de Hemodinâmica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, º andar - Ibirapuera - São Paulo, SP CEP Tel.: (11) Fax: (11) idpc14@uol.com.br Recebido em: 22/12/2005 Aceito em: 29/01/

2 câmara cardíaca (2/3 ou mais da pressão arterial sistêmica), acompanhada de obstrução de sua via de saída ou insuficiência pulmonar significativa, tem indicação para ser submetido ao implante percutâneo da valva pulmonar. TÉCNICA O paciente selecionado para o implante percutâneo de prótese valvar em posição pulmonar é previamente submetido ao cateterismo cardíaco convencional, no qual são obtidas as medidas pressóricas com atenção especial para os gradientes entre a artéria pulmonar, a via de saída e a cavidade livre do ventrículo direito. Em complementação, realizam-se também angiografias em diversas projeções axiais, com a finalidade de determinar com precisão a anatomia do trato de saída do ventrículo direito e das artérias pulmonares. Todo o procedimento é realizado sob anestesia geral, sendo o paciente heparinizado previamente (100 U/kg) e submetido a antibioticoterapia profilática. Inicialmente, um cateter Judkins de artéria coronária direita é posicionado na artéria pulmonar e, em seu lúmen, é introduzido um guia metálico rígido e longo, posicionado distalmente em um ramo da artéria pulmonar. A seguir, um cateter-balão (18 x 40 mm) é colocado ao nível da obstrução da via de saída do ventrículo direito e insuflado manualmente com a finalidade de avaliar a existência de espaço suficiente para o implante da prótese valvar e de verificar a possibilidade do stent ser dilatado até o seu diâmetro máximo, especialmente naqueles pacientes que apresentam correção cirúrgica com implante de tubo valvulado. Recomenda-se que as estenoses dos ramos pulmonares sejam dilatadas com balão apropriado previamente ao implante valvar. Seqüencialmente, uma válvula biológica confeccionada com tecido proveniente de veia jugular bovina (18 mm de diâmetro), e suturada previamente em um stent de platina, é manualmente comprimida sobre um sistema de liberação composto por um cateterbalão BIB (balloon in balloon) de diâmetro idêntico (Figura 1). Este conjunto, por sua vez, necessita de um introdutor longo, com diâmetro oscilando entre 18 e 20F, que é inserido na veia femoral. Desta maneira, o conjunto válvula/stent/balão é avançado sobre o fioguia de suporte até a junção da via de saída do ventrículo direito com as artérias pulmonares. Ao ser atingido este posicionamento, a bainha longa é recuada, expondo-se o stent montado sobre o cateter-balão BIB. Estando o conjunto válvula/stent/balão em localização adequada, o balão interno é insuflado com solução ao meio de contraste/ soro fisiológico, seguindose a expansão do balão externo e ocorrendo, desta forma, a liberação do conjunto composto pelo stent e pela respectiva prótese valvar. Após o implante, os balões são rapidamente desinsuflados e removidos do paciente, permanecendo somente o guia metálico na artéria pulmonar. Posteriormente, são realizadas novas avaliações manométricas e angiográficas para verificação do resultado final do procedimento (Figura 2). EXPERIÊNCIA ATUAL Recentemente, Khambadkone et al. 13 publicaram os dados globais referentes a 59 pacientes consecutivos (32 do sexo masculino), que foram submetidos ao implante percutâneo de prótese biológica em posição pulmonar, no período compreendido entre janeiro de 2000 e setembro de A idade média deste grupo foi de 16 anos (9 43 anos), com peso corpóreo de 56kg (25 110kg). A grande maioria (61%) apresentava formas variáveis da tetralogia de Fallot como diagnóstico pré-operatório e o conduto homólogo estava presente em 46 (78%) casos. Os resultados hemodinâmicos imediatos obtidos pelo grupo foram muito animadores. Após o implante, a pressão sistólica na artéria pulmonar reduziu significativamente de 64,4±17,2 mmhg para 50,4±14 mmhg (p<0,001), o gradiente na via de saída do ventrículo direito diminuiu de 33±24,6 mmhg para 19,5± 15,3 mmhg (p<0,001) e a pressão diastólica na artéria pulmonar aumentou de 9,9±3,7 mmhg para 13,5±5,3 mmhg (p<0,001). As avaliações angiográficas demonstraram redução acentuada do grau de regurgitação valvar, sendo que nenhum paciente apresentou insuficiência pulmonar de grau moderado ou importante. A avaliação ecocardiográfica realizada 24 horas após o implante confirmou os achados hemodinâmicos imediatos, evidenciando a redução significativa da pressão sistólica do ventrículo direito e do gradiente residual do seu trato de saída. Observou-se, também, redução significativa do grau de regurgitação valvar neste grupo de pacientes. Figura 1 - Em A e B, prótese valvar e stent vistos de frente e em perfil. Em C, conjunto prótese/ stent montado sobre balão (reproduzido e autorizado por Bonhoeffer). 96

3 Figura 2 - Em A, observa-se presença de estenose e regurgitação pelo enxerto homólogo. Em B, nota-se resultado imediato após o implante do stent valvulado com excelente resultado (reproduzido e autorizado por Khambadkone). Por outro lado, a ressonância nuclear magnética, aplicada em 28 casos, mostrou redução significativa na fração de regurgitação pulmonar de 21±13% para 3±4% (p<0,001) e do volume diastólico final do ventrículo direito de 94±28 para 82±24 ml x batimento -1 x m -2 (p<0,001). Para finalizar a análise dos resultados imediatos, notou-se que houve melhora significativa da classe funcional neste grupo de pacientes. Em 16 pacientes consecutivos, observou-se uma melhora significativa do VO 2 máximo de 26±7 para 29±6 ml x kg -1 x m -1 (p=0,006). e sangramento no local da punção, sem necessidade de reposição sangüínea, em quatro. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS AO DISPOSITIVO Durante o seguimento tardio, foram observadas complicações em 14 pacientes. Em sete deles, notouse estenose intra-stent devido ao chamado efeito hammock (Figura 3). Neste, não se verifica a aposição COMPLICAÇÕES IMEDIATAS RELACIONADAS AO PROCEDIMENTO Foram observadas três complicações maiores no seguimento imediato do estudo referido acima. Em dois pacientes, observou-se o deslocamento do stent e, em ambos, foi realizada com sucesso a correção cirúrgica com o implante de enxerto homólogo. Em outro caso, após a dilatação prévia do enxerto notouse a dissecção do mesmo, sendo implantada imediatamente e com sucesso a prótese valvar. Logo após, este mesmo paciente apresentou hipotensão seguida de hemotórax à direita, que necessitou de drenagem e exploração cirúrgica. Posteriormente, foi realizada sob circulação extracorpórea a sutura do enxerto. As complicações consideradas menores foram constatadas em sete pacientes, que compreenderam: dissecção de pequena dimensão em um caso, desprendimento da extremidade distal do sistema de liberação, em dois Figura 3 - Efeito hammock causado pela retração da prótese valvar biológica (reproduzido e autorizado por Khambadkone). 97

4 perfeita entre a válvula biológica e a estrutura metálica do stent, causada por falhas na sutura, observadas no projeto inicial do dispositivo. Em três deles, o tratamento indicado foi o implante de um segundo stent valvulado e, nos três restantes, optou-se pela retirada cirúrgica da prótese. A fratura do stent foi observada em sete pacientes, em um período médio de nove meses e, em um destes casos, que apresentou obstrução importante na via de saída do ventrículo direito, foi implantado um segundo dispositivo valvulado. Notouse, também, embolização da prótese para o ramo direito da artéria pulmonar em um caso, sendo retirada percutaneamente e o paciente submetido a novo implante com sucesso. Em outro, houve o aparecimento de hemólise causada pela prótese valvar não totalmente expandida, sendo a mesma retirada cirurgicamente. Detectou-se a presença de endocardite infecciosa em um único paciente, após tratamento dentário realizado sem profilaxia antibiótica. A sobrevida livre de exérese cirúrgica demonstrada pelos autores com este dispositivo protético pode ser avaliada na Figura 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A reconstrução cirúrgica da via de saída do ventrículo direito, necessária para a correção de várias cardiopatias congênitas complexas, determina no seguimento tardio destes pacientes um significativo número de lesões residuais, que necessitam geralmente de uma nova intervenção. Estas complicações relacionam-se com a presença de insuficiência pulmonar e a estenose do trato de saída 14,15. A prótese valvar desenvolvida por Bonhoeffer et al. 10 para ser implantada percutaneamente constitui-se numa importante alternativa para o tratamento invasivo percutâneo, tanto da insuficiência, como da estenose, presentes na disfunção da via de saída do ventrículo direito. Observa-se, com o emprego deste dispositivo valvulado, a redução significativa da pressão sistólica da cavidade ventricular direita, proporcionada pelo alívio da estenose em sua via de saída e, também, determinando a diminuição ou abolição do refluxo pulmonar naqueles casos com predomínio de regurgitação. Foram relatados por Khambadkone et al. 13 três tipos distintos de complicações maiores relacionados ao implante percutâneo da válvula pulmonar. O primeiro refere-se aos pacientes nos quais houve a dissecção ou a ruptura do conduto homólogo, acompanhada ou não de hemorragia. Em outro grupo, no qual havia predomínio de regurgitação pulmonar, notou-se a presença de deslocamento ou embolização do stent valvulado, durante o implante ou no seguimento tardio. Esta complicação, provavelmente, estava relacionada a aspectos morfológicos do trato de saída do ventrículo direito, não avaliados corretamente antes do procedimento. A complicação restante incluiu o efeito hammock e a fratura do stent, sendo o primeiro solucionado com a alteração da sutura da válvula biológica e a estrutura metálica. A melhora hemodinâmica verificada logo após o implante valvar e durante o seguimento tardio destes pacientes também foi comprovada por intermédio das avaliações com a ecocardiografia e a ressonância nuclear magnética. Estas estavam diretamente relacionadas à redução da pressão intracavitária do ventrículo direito, do gradiente sistólico em seu trato de saída e na fração de regurgitação pulmonar. Além destes aspectos já descritos, corroboraram favoravelmente a esta técnica, a melhora da classe funcional e, também, o aumento significativo da capacidade física deste grupo de pacientes. Assim sendo, podemos concluir que o implante percutâneo da válvula pulmonar constitui-se, atualmente, em uma alternativa promissora para o tratamento de complicações tardias relacionadas ao tratamento cirúrgico das cardiopatias complexas, nas quais uma nova intervenção corretiva na via de saída do ventrículo direito se faz necessária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 4 - Curva de Kaplan Meyer demonstrando o número de pacientes livres de exérese cirúrgica durante o seguimento tardio (reproduzido e autorizado por Khambadkone). 1. Ross DN, Somerville J. Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet 1966;2: Conte S, Jashari R, Eyskens B, Gewillig M, Dumoulin M, Daenen W. Homograft valve insertion for pulmonary regurgitation late after valveless repair of right ventricular outflow tract obstruction. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15: Perron J, Moran AM, Gauvreau K, del Nido PJ, Mayer Jr. JE, Jonas RA. Valved homograft conduit repair of the right heart in early infancy. Ann Thorac Surg 1999;68:

5 4. Bando K, Danielson GK, Schaff HV, Mair DD, Julsrud PR, Puga FJ. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: Saliba Z, Bonhoeffer P, Aggoun Y, Iserin L, Butera G, Bonnet D et al. Treatment of obstruction of prosthetic conduct by percutaneous implantation of stents. Arch Mal Coeur Vaiss 1999;92: Ovaert C, Caldarone CA, McCrindle BW, Nykanen D, Freedom RM, Coles JG et al. Endovascular stent implantation for the management of postoperative right ventricular outflow tract obstruction: clinical efficacy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118: O Laughlin MP, Slack MC, Grifka RG, Perry SB, Lock JE, Mullins CE. Implantation and intermediate-term follow-up of stents in congenital heart disease. Circulation 1993;88: Hosking MC, Benson LN, Nakanishi T, Burrows PE, Williams WG, Freedom RM. Intravascular stent prosthesis for right ventricular outflow obstruction. J Am Coll Cardiol 1992;20: Powell AJ, Lock JE, Keane JF, Perry SB. Prolongation of right ventricular to pulmonary artery conduit life span by percutaneous stent implantation: intermediate-term results. Circulation 1995;92: Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Merckx J, Aggoun Y, Bonnet D et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000;356: Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Hausse AO, Aggoun Y, Bonnet D et al. Transcatheter implantation of a bovine valve in pulmonary position: a lamb study. Circulation 2000;102: Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Qureshi SA, Le Bidois J, Iserin L, Acar P et al. Percutaneous insertion of the pulmonary valve. J Am Coll Cardiol 2002;39: Khambadkone S, Coats L, Taylor A, Boudjemline Y, Derrick G, Tsang V et al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation 2005;112: Bove EL, Kavey RE, Byrum CJ, Sondheimer HM, Blackman MS, Thomas FD. Improved right ventricular function following late pulmonary valve replacement for residual pulmonary insufficiency or stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90: Bigras JL, Boutin C, McCrindle BW, Rebeyka IM. Short-term effect of monocuspid valves on pulmonary insufficiency and clinical outcome after surgical repair of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: