Hipertensão Arterial Pulmonar Protocolos Por que e para que? Ricardo Fonseca Martins

Transcrição

1 Hipertensão Arterial Pulmonar Protocolos Por que e para que? Ricardo Fonseca Martins

2 HAP Definição Condição patológica caracterizada pela elevação da pressão arterial pulmonar média acima de 25mmHg com pressão capilar pulmonar normal (menor ou igual a 15 mmhg) e índice de resistência vascular pulmonar aumentado (maior ou igual a 3 unidades wood/m 2 ).

3 HAP Definição 4ª conferência mundial em hipertensão pulmonar Pressão média de artéria pulmonar Menor que 21 mmhg normal mmhg limítrofe Acima de 25 mmhg Hipertensão pulmonar Exercício - A pressão é idade dependente deixada fora da definição

4 Prognóstico da HAP sem tratamento CA de Pulmão Avançado HAP CF IV 6 meses CA de Mama Avançado HAP CF III 2.6 anos Fibrose Pulmonar Idiopática Sobrevida Média (Anos) D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115: Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:40S-7S. Kato I, et al. Cancer 2001; 92: Bjoraker JA, et al. Am J Resp Crit Care Med 1998; 157:

5 Progressão da HAP não tratada Sobrevida (%) WHO CF I II (n= 30) WHO CF III IV(n= 75) Tempo (meses) Brenot F. Chest 1994; 105:33S-36S.

6 Sobrevida HAP com tratamento precoce com Epoprostenol Sobrevida acumuladal WHO CF III (n= 120) WHO CF IV (n = 58) Sobrevida(%) WHO CF III WHO CF IV 0 p< ; Log-rank Tempo (meses) Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol2002; 40: Tempo (meses) McLaughlin VV, et al.circulation2002; 106:

7 ESTUDO 351 E BREATHE-1: Capacidade ao exercício Média Mudanças (m) Estudo Baseline Tempo (semanas) Bosentana (n = 21) Placebo (n = 11) BREATHE-1 2 Bosentana (n = 144) p = Placebo (n = 69) Baseline Tempo (semanas) 1.Channick RN, et al. Lancet 2001; 358: Rubin LJ, et al.n Eng J Med2002; 346:

8 Early: Efeito do tratamento na classe funcional II (WHO) 100 Tempo de Piora clínica na CF II Paciente livre de eventos (%) Placebo Bosentana Semanas desde o começo do Tratamento p= 0,0114 Risco Pacientes GalièN, et al. Presented at ESC 2007

9 Resultados a longo prazo: Estimativa de sobrevida(kaplan-meier) Livre Eventos(%) % 69% 89% 86% 57% Bosentana Tempo (meses) 48% Risco Presumida (NIH) McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005; 25:244-9.

10 Estudo SUPER -1 Placebo (n = 70) Sildenafila (n = 203) Mudanças da baseline (mmhg) semana Class IV Class III Class II Class I 0 Baseline Sem. 12 Baseline Sem. 12 GalièN et al., N Engl J Med 2005; 353:

11 Estudo SUPER -1 Mudanças na baseline (m) m 28 m 32 m *P<0,0001 Sem. 4 Sem. 8 Sem Dist. caminhada placebo no perfil basal (m) 348 n 66 Sildenafil 20mg 3x/d * 45 m * 46 m Sildenafil 40mg 3x/d 343 *P<0,0001 vs. placebo. Galiè et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;353: m * placebo sildenafila 20 mg sildenafila 40 mg sildenafila 80 mg Sildenafil 80mg 3x/d

12 SILDENAFILA: SUPER-1 Tempo de piora clínica Placebo (n = 70) Sildenafila 20 mg (n = 69) Sildenafila 40 mg (n = 67) Sildenafila 80 mg (n = 71) Porcentagem de piora (%) (95% CI) (3.17) (0.9) (0.7) (1.13) Incidência de eventos de piora clínica Morte 1 (1) 1 (1) 0 (0) 2 (3) Transplante de Pulmão 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Hospitalização por HP 7 (10) 2 (3) 2 (3) 2 (3) Início de Prostaciclina 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Início de Bosentana 0 (0) 0 (0) 1 (2) 2 (3) GalièN, et al. N Engl J Med2005; 353:

13 Avaliação terapêutica SUPER study group, NEJM, Nov 2005

14 Indicações da avaliação hemodinâmica Definição diagnóstica Determinar a fisiopatologia Avaliar e quantificar a severidade da HP Avaliar e determinar a resistência vascular pulmonar, o índice cardíaco e a relação entre os fluxos pulmonar e sistêmico

15 Indicações Avaliar a resposta frente a intervenções farmacológicas Avaliar a possibilidade de correção cirúrgica de cardiopatias congênitas e da realização de transplante cardíaco Avaliar prognóstico Avaliar a resposta terapêutica

16 Definição diagnóstica Diretrizes da SBC

17 Definição diagnóstica Diretrizes da SBC

18 Determinação da fisiopatologia Hipertensão pulmonar pré-capilar Hipertensão pulmonar pos-capilar Hipertensão pulmonar mista

19 Quantificação da gravidade Hipertensão pulmonar leve (PAPm mmhg) Hipertensão pulmonar moderada (PAPm mmhg) Hipertensão pulmonar grave (PAPm acima de 55mmHg)

20 Angiografia pulmonar seletiva Utilizada na avaliação da gravidade Parâmetros utilizados : Tortuosidade dos vasos Obstrução das artérias pulmonares Avaliação do enchimento capilar Rapidez de fluxo através do pulmão Aspecto de galhos secos

21 Angiografia pulmonar seletiva Pedra CAC et al, Rev Bras Cardiol Invas 2005

22 Teste de vasodilatação aguda Objetivos : Identificar os pacientes que potencialmente respondem ao tratamento crônico com bloqueadores de canal de cálcio Identificar os pacientes portadores de cardiopatia congênita com possibilidade de correção cirúrgica e/ou pacientes candidatos a transplante cardíaco

23 Teste de vasodilatação aguda Agentes : NO inalatório 20 ppm por 10 minutos Adenosina iniciar com 50 mg/kg/min aumentando em 50 mg/kg/min a cada 2 minutos até um máximo de 500 ng/kg/min

24 Teste de vasodilatação aguda Agentes : Prostaciclina inalatória 50 ng/kg/min por 15 minutos Prostaciclina iv iniciar com 2,5 ng/kg/min e aumentar em 2,5 ng/kg/min até um máximo de 12 ng/kg/min

25 Teste de vasodilatação aguda Resposta : Queda na pressão arterial pulmonar média maior que 10mmHg atingindo média da pressão arterial pulmonar menor ou igual a 40mmHg Manutenção ou aumento do índice cardíaco Pressão sistólica sistêmica sem grandes alterações

26 Teste de vasodilatação aguda Resposta : Cardiopatia congênita com hiperfluxo pulmonar secundário a shunt esquerdadireita : RVP Magnitude do shunt PmAP não se altera Respondedores : Queda de 20% ou mais na RVP

27 Avaliação pré-operatória Diretrizes da SBC