XVII Jornada Brasileira de Enfermagem em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

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1 XVII Jornada Brasileira de Enfermagem em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Reserva de Fluxo Fracionado - FFR Recurso Diagnóstico para Direcionar as Intervenções Percutâneas Mateus dos Santos Viana Cardiologista Intervencionista, Membro Titular da SBHCI Salvador, 21 de junho de 2012

2 Tratamento atual da DAC (US) 15 milhões de americanos com 7% 2% CRM ATC Tto clínico DAC (levantamento do CDC) 2 milhões de CATEs anualmente 1 milhão de ATCs (7% dos casos) 60% SCA sem supra 10% com IAM 30 % com doença estável 91% CRM (2% dos casos) ~ 14 milhões (>90%) permanecem com terapia medicamentosa (aspirina, beta-bloqueadores, estatinas,etc) CDC MMWR 2007; 56: J Am Coll Cardiol 2002; 39:

3 Freqüência de Teste Funcional prévio a ICP eletiva N pacientes ,5% 25 44,5% 0 Sem Teste Funcional Com Teste Funcional JAMA 2008; 300 (15):

4 Impacto Potencial de uma ICP inapropriada Hospital de baixo volume 900,000 ICP/ ano nos EUA 15% das ICP são feitas em serviços de baixo volume 1.3 x risco de mortalidade em centros menores 0.5% mortalidade intrahospitalar para ICP eletiva Chan P. et al, ACC 2011 Scientific Sessions ICP inapropriada 900,000 ICP/ano nos EUA 4.1-6% inapropriadas e % incertas 0-25% das ICP incertas são inapropriadas 0.5% mortalidade intrahospitalar para ICP eletiva mortes evitáveis por ano ao se eliminar as ICPs inapropriadas Hilborne LH et al. JAMA 1993;269:761-5

5 Reserva de Fluxo Fracionado - FFR Proceedings of the Workshop on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, National Institutes of Health, March 1980, pp

6 O que é FFR? É a Razão de Fluxo em situação de hiperemia no vaso com obstrução pelo Fluxo em hiperemia no mesmo vaso na ausência de obstrução.

7 Fluxo = Δ Pressão Resistência Q p Qd FFR = Q d = Pd - Pv/R Qp Pp - Pv/R

8 ICP em pacientes com possível Angina DEFER Trial Pacientes alocados para ICP porém sem isquemia documentada (n=327) ICP?? 57% dos pacientes FFR alocados para ICP tiveram FFR normal FFR 0.75 FFR < 0.75 (sem isquemia) Sem diferença na Randomização ocorrência de angina no follow up Med Rx ICP ICP Custos ~$2500/pcte a P=NS 11% 17% 22% mais para os pacientes Morte / IAM/ revasc repetida em 2 anos submetidos a ICP Pijls NHJ et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Bech GW et al. Circulation 2001;103:

9 DEFER - Estenose Angiográfica versus FFR % DS FFR 0.75 FFR < 0.75 Pijls NHJ et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

10 DEFER - Sobrevida livre de Eventos (%) 100 Pijls NHJ et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Defer 25 ICP Referencia (FFR < 0.75) p=0.52 p=0.17 p= No. em Risco Anos de Follow-up Grupo Defer Grupo ICP Grupo de Referencia

11 Morte Cardíaca e IAM Após 5 Anos P< % P< P= DEFER ICP ICP REFERENCIA FFR > 0.75 FFR < 0.75

12 DEFER Trial - Sobrevida Livre de Dor Torácia 100% 80% 60% * * * * * * * * 40% 20% 0% Basal Grupo Defer 1mês 1 ano Grupo ICP 2 ano 5 ano Grupo Referencia FFR > 0.75 FFR > 0.75 ICP com FFR < 0.75

13 Estudo FAME Stenting of non-ischemic stenoses has no benefit compared to medical treatment only Stenting of ischemia-related i stenoses improves symptoms and outcome In multivessel coronary disease (MVD), identifying which stenoses cause ischemia is difficult: Non-invasive i tests t are often unreliable in MVD and coronary angiography often results in both under- or overestimation of functional stenosis severity Fractional Flow Reserve (FFR), is the most accurate and selective index to indicate whether a particular stenosis is responsible for inducible ischemia FFR can be easily determined in the cathlab just prior to stenting N Engl J Med 2009;360:213-24

14 Desenho Patient with stenoses 50% in at least 2 of the 3 major epicardial vessels Indicate all stenoses 50% considered for stenting Randomization Angiography-guided PCI FFR-guided d PCI N=496 N=509 Stent all indicated stenoses Measure FFR in all indicated stenoses Stent only those stenoses with FFR 0.80 N Engl J Med 2009;360: year follow-up

15 FAME study: PRIMARY ENDPOINT Composite of death, myocardial infarction, or repeat revascularization ( MACE ) at 1 year FAME study: SECONDARY ENDPOINTS individual components of MACE at 1 year functional class use of anti-anginal anginal drugs health-related quality of life (EuroQOL-5D) procedure time amount of contrast agent used during procedure cost of the procedure N Engl J Med 2009;360:213-24

16 FAME study: Baseline Characteristics (2) N Engl J Med 2009;360: ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value # indicated lesions per patient 2.7± ± Reference diameter (mm) 2.5± ± % stenosis severity 61±17 60± MLD (mm) 1.0± ± % narrowing, No (%) 550 (41) 624 (44) % narrowing, No (%) 553 (41) 530 (37) % 99% narrowing, No (%) 207 (15) 202(14) - Total occlusion, No (%) 40 (3) 58 (4) - Patients with 1 total occlusion (%)

17 FAME study: Procedural Results (1) ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value # indicated lesions per patient 2.7 ± ± FFR results Lesions succesfully measured, No (%) (98%) - Lesions with FFR 0.80,No (%) (63%) - Lesions with FFR > 0.80,No (%) (37%) - Stents per patient 2.7 ± ± 1.3 <0.001 Lesions succesfully stented (%) 92% 94% - DES, total, No N Engl J Med 2009;360:213-24

18 FAME study: Procedural Results (2) ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value Procedure time (min) 70 ±44 71 ± Contrast agent used (ml) 302 ± ± 133 <0.001 Materials used at procedure (US $) <0.001 Length of hospital stay (days) 3.7 ± ± N Engl J Med 2009;360:213-24

19 FAME study: Adverse Events at 1 year N Engl J Med 2009;360: Events at 1 year, No (%) ANGIO-group N=496 FFR-group N=509 P-value Death, MI, CABG, or repeat-pci 91 (18.4) 67 (13.2) 0.02 Death 15 (3.0) 9 (1.8) 0.19 Death or myocardial infarction 55 (11.1) 37 (7.3) 0.04 CABG or repeat PCI 47 (9.5) 33 (6.5) 0.08 Total no. of MACE Myocardial infarction, specified All myocardial infarctions 43 (8.7) 29 (5.7) Small periprocedural CK-MB 3-5 x N Other infarctions ( late or large ) 27 17

20 FAME study: Event-free Survival absolute difference in MACE-free survival 30 days 2.9% 90 days 38% 3.8% FFR-guided Angio-guided 180 days 4.9% 360 days 5.3% N Engl J Med 2009;360:213-24

21 Estudo FAME 1329 lesões no braço guiado por FFR (44 %) (37 %) (18 %) J Am Coll Cardiol 2010;55:

22 Proporção de Doença Funcional Pacientes Bi ou Triarteriais 115 9% 12% B A % 43% 45% 0% 34% 43% 0-V 3-V 3-V 2-V 0-V 2-V 1-V J Am Coll Cardiol 2010;55:

23 Syntax Funcional FAME FAME post hoc SS FSS 497 pacientes submetidos a FFR pelo Estudo FAME Cálculo do Syntax Score por 3 Revisores Independentes 3 Tercis baseados no Syntax Score Baixo risco Baixo risco 33% 33% 33% 59% Médio risco 21% Médio risco Alto risco 21% Alto risco 32% dos pacientes mudaram de categoria de risco Nam CW et al. JACC 2011; 58 (12)

24 LCx 70-90% Patient 1 LM 99% Patient 2 LAD 70-90% LCx 100% LAD 99% SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52 RCA % RCA % Patient 1 Patient 2 RCA 100% N Engl J Med 2009;360:

25 N Engl J Med 2009;360:

26 Syntax Funcional FAME FAME post hoc SYNTAX Score Syntax Funcional Baixo Médio Alto P Baixo Médio Alto P Morte 1 (0,6) 3 (1.8) 5 (3,1) (0,3) 5 (4,7) 3 (3,0) 0.01 IAM 8 (4,8) 7 (4,2) 15 (9,2) (4,5) 4 (3,8) 13 (12,9) Nova ICP ou CRM 6 (3,6) 7 (4,2) 17 (10,4) (4,5) 4 (3,8) 13 (12,9) Morte/IAM 9 (5,4) 10 (6,0) 19 (11,7) (4,8) 8 (7,5) 16 (15,8) MACE 14 (8,4) 17 (10,2) 34 (20,9) (9,0) 12 (11,3) 27 (26,7) < pacientes submetidos a FFR pelo Estudo FAME Cálculo do Syntax Score por 3 Revisores Independentes 3 Tercis baseados no Syntax Score Nam CW et al. JACC 2011; 58 (12)

27 Patência do Enxerto Após 1 Ano FFR versus Angiografia 164 pacientes submetidos a CRM, Triarteriais, com pelo menos uma lesão intermediária 20 N 164 pacientes Vasos com 10 21,4% FFR <0,75 8,9% 0 Vasos com FFR não significativo Ann Thoracic J 2007; 83 (6):

28 Métodos Adjuntos em Cardiologia Intervencionista

29 Caso 1 : 70 anos, feminino, risco cirúrgico, fraca capacidade funcional, CMPE negativa

30 Caso 1 : 70 anos, feminino, risco cirúrgico, fraca capacidade funcional, CMPE negativa

31 Caso 1 : 70 anos, feminino, risco cirúrgico, fraca capacidade funcional, CMPE negativa

32 Caso 1 : 70 anos, feminino, risco cirúrgico, fraca capacidade funcional, CMPE negativa

33 Caso 2 : 49 anos, masc, dispnéia aos esforços, ECO estresse (+) para isquemia em parede anterior

34 Caso 2 : 49 anos, masc, dispnéia aos esforços, ECO estresse (+) para isquemia em parede anterior

35 Caso 2 : 49 anos, masc, dispnéia aos esforços, ECO estresse (+) para isquemia em parede anterior

36 Caso 3:54anos,masc,semFRparaDAC,ATCdeADAhá2anos,trombosedestenthá2meses, tratado. CMPE com fibrose apical apenas, porém com dilatação transitória de VE. Angio TC de coronárias com lesão excêntrica proximal de 75% de obstrução. Assintomático.

37 Caso 3:54anos,masc,semFRparaDAC,ATCdeADAhá2anos,trombosedestenthá2meses, tratado. CMPE com fibrose apical apenas, porém com dilatação transitória de VE. Angio TC de coronárias com lesão excêntrica proximal de 75% de obstrução. Assintomático.

38 Caso 4: 74 anos, fem, dor torácica de difícil caracterização, CMPE com dipi apenas com isquemia discreta associada a fibrose apical e látero-apical (2 segmentos).

39 Caso 4: 71 anos, fem, dor torácica de difícil caracterização, CMPE com dipi apenas com isquemia discreta associada a fibrose apical e látero-apical (2 segmentos).

40 Reserva de Fluxo Fracionado Resultados Falso-Negativos Heart 2008;94:

41 Métodos Adjuntos em Cardiologia Intervencionista Heart 2008;94:

42 Reserva de Fluxo Fracionado - FFR Variável que não é interferida id pelo quadro hemodinâmico i (PA, FC, DC) Resolução Espacial - Consegue Detectar Isquemia em pequenos territórios Leva em consideração parâmetros que influenciam no fluxo miocárdico, como massa ventricular, lesões longas, colaterais e cicatriz. Lesões em série importância da vasodilatação adequada e pull back. Pode identificar a lesão ou segmento específico responsável pela isquemia. Possibilidade de interferir no índice da lesão proximal. Lesões Aorto-Ostiais considerações técnicas Heart 2008;94:

43 Paciente com Dor Torácica Angina Estável Angina Instável /IAMsem supra de ST Avaliação Funcional Não Invasiva Ergometria t i Cintilografia de Perfusão Miocárdica Ecocardiograma sob Estresse Baixo Risco Estável Clinicamente Alto Risco CATE Negativo Positivo Outras Lesões Lesão Culpada Observação Estenose Concordante CATE Estenose Discordante ICP ICP Decisão Clínica Baseada em FFR <

44 Se podes olhar, vê. Se podes ver, repara. José Saramago

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