Stents farmacológicos e diabetes

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João Henrique da Rocha Belém
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1 Stents farmacológicos e diabetes Constantino González Salgado Hospital Pró Cardíaco Realcath-RealCordis HUPE-UERJ

2 DM analisando o problema O Diabetes Mellitus é doença sistêmica de elevada prevalência e encontra-se em progressão. Não é uma doença isolada, ocorre em associação com hipertensão, dislipidemia, dç vascular cerebral e periférica, insuficiência renal e outros disturbios metabólicos. Boden,WE e Taggart,DP. N Eng J Med360:24;

Não é uma doença isolada, ocorre em associação com hipertensão, dislipidemia, dç

3 DM analisando o problema 75% dos óbitos em diabéticos são por DAC.* Diabetes é preditor independente de eventos.** Maior mortalidade.*** Têm piores resultados de revascularização ( ATC e RM) em relação aos não DM.*** * Laaksom et al. Diabetes 48: ** OASIS Registry. Circulation 2000;102: ***BARI 2D. N Engl J Med 2009;360:

*** Têm piores resultados de revascularização ( ATC e RM) em relação aos não DM.

4 DM aspectos angiográficos Doença difusa e distal. Vasos de calibre reduzido. Doença multiarterial. Acometimento frequente do TCE. Pobreza de colaterais. Disfunção ventricular. Hammond et al. JACC 2000(36):355-65

Acometimento frequente do TCE. Pobreza de colaterais.

5 DM histopatologia Disfunção endotelial. Maior incidência de placas lipídica predispõe a ruptura. Aterosclerose acelerada e mais agressiva. Maior hiperplasia neointimal. Reestenose oclusiva. Acometimento macro e microvascular. Maior trombogênese. Tousek P et al.eurointerv 2009;4: Hammond et al. JACC 2000(36):355-65

Aterosclerose acelerada e mais agressiva. Maior hiperplasia neointimal.

6 Intervenção em diabéticos Diabetes é reconhecida como a única variável clínica com poder independente para a ocorrência de maiores taxas de reestenose. Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58

7 * Van Belle e, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34: **Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58 Intervenção em diabéticos Reestenose e eventos Stents ATC por balão (POBA) até 62%* ATC com Stents Farmacológicos ± de 25 a 42%**???

8 Stents farmacológicos X convencionais Sirolimus Paclitaxel Zotarolimus Everolimus Biolimus da reestenose binária da revascularização da lesão da perda luminal tardia Eventos

9 Impacto dos SF em diabéticos Pacientes diabéticos 10 estudos controlados Reestenose intra Stent Reestenose no segmento Revascularização da lesão alvo Eventos cardíacos maiores Settler et al. Heart 2006;92 Adaptado www. tctmd.org

segmento Revascularização da lesão alvo Eventos

10 Diretrizes SBHCI/SBC 2008 Os resultados dos estudos justificam a indicação primária e mandatória desses dispositivos em pacientes diabéticos submetidos a ATC, desde que apresentem condições Recomendação clínicas para a / administração Evidência de terapia antiplaquetária pelo período mínimo de um ano I A Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58

apresentem condições Recomendação clínicas para a / administração Evidência de terapia

11 Intervenção em diabéticos Revascularização Cirúrgica X percutânea

12 Revascularizaçao o que aprendemos? 6 estudos randomizados com pacientes diabéticos seguimento de 5 anos 499 pc randomizados Pc sobreviventes/ total Pc Diferença de risco (95% IC) ATC CRM Total 188/ /266 sobrevida com CRM sobrevida com ATC Mortalidade em 5 anos: ATC 19,3% x CRM 17,3%. P= NS Hlatky MA, et al. Ann Int Med 2007 Adaptado www. tctmd.org

Pc sobreviventes/ total Pc Diferença de risco (95% IC) ATC CRM Total 188/233 220/266

13 Revascularizaçao o que estamos aprendendo? CARDIA- sirolimus SYNTAX -paclitaxel BARI 2D -paclitaxel FREEDOM-sirolimus/ paclitaxel/ abcximab (em andamento)

14 Revascularizaçao o que aprendemos? CARDIA Evolução de 1 ano CRM = 245 ATC = 251# #29% de convencionais #71% de sirolimus Não demonstrou a não inferioridade Óbito IAM não fatal AVC não fatal Kapur A. ESC 2008 Adaptado www. tctmd.org

15 Multiarteriais e TCE Evolução conforme o estado do perfil glicêmico Não demonstrou a não inferioridade 25% de DM de re-intervenções Escore angiográfico Diabetes (tto medicamentoso) Não diabético SYNTAX Trial. N Eng J Med 2009;360: Adaptado www. tctmd.org

re-intervenções Escore angiográfico Diabetes (tto medicamentoso)

16 DMNID terapia otimizada BARI 2 D 2368 pac com DAC estável 5 anos. Clínico (hipog. X insulina) X RM (ATC e CRM). Não foi desenhado para comparar ATC e CRM. Não houve entre RM e tto clínico. CRM apresentou menos eventos. 34,7% de Stents farmacológicos. BARI 2D. N Engl J Med 2009;

17 Intervenção em diabéticos E a trombose de Stents?

18 DM é fator de risco independente de trombose. Maior risco em ID. Evento relativamente raro. Trombose Stents Farmacológicos ATC de multiplos vasos o risco. A extensão da dupla terapia anti-plaquetária pode o risco. Machecourt J et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:501-8 Adaptado www. tctmd.org

Trombose Stents Farmacológicos ATC de multiplos vasos o risco.

19 Como melhorar os resultados? Implante ótimo de Stents (IVUS). Tratar as lesões ou segmentos com isquemia comprovada (Cintilo, FFR,IVUS). Buscar a revascularização mais completa possível (ATC ou CRM). ATC com aderência a tienopiridínicos. Otimizar ao máximo o tto clínico. Individualizar e compartilhar a decisão.

Buscar a revascularização mais completa possível (ATC ou CRM).

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