Conduta no paciente com. isquêmica

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1 Conduta no paciente com cardiopatia isquêmica Lucas Araujo PET - Medicina

2 Primeira causa de morte nos países ricos e vem aumentando sua incidência nos países de média e baixa renda

3 No coração em repouso a taxa de extração de O2 é de cerca de 75% do conteúdo arterial! Reserva coronariana: 6x fluxo de sangue - H+, CO2, adenosina - Endotélio (NO)

4 Oferta x Consumo de O2 pelo coração!!! - Oferta: - Consumo: Principal desencadeadora: Aterosclerose!

5 Fatores de risco:

6 ...

7 Diagnóstico: História clínica Presença de fatores de risco coronário Exames complementares - Coronariografia - Teste ergométrico - Stress farmacológico (Dipiridamol e Dobutamina) - ECG - Cintilografia de perfusão

8 Quadros clínicos possíveis: - Angina estável - Angina instável - Isquemia por vasoespasmo coronário - Isquemia assintomática - IAM

9 Cascata isquêmica : Disfunção contrátil Alterações eletrocardiográficas Angina

10 Angina!!!

11 Por tipo de angina: - Angina aterosclerótica: nitratos, bloqueadores do cálcio e bloqueadores beta - Angina por vasoespasmo: nitratos e bloqueadores do cálcio (mas não bloqueadores beta) - Angina instável: angioplastia urgente + inibidores plaquetares

12 Nitratos Nitroglicerina: 0,4 mgsublingual ou 2,5 15 mg/dia na forma transdermica Dinitrato de isossorbida: mg/dia Mononitratode isossorbida(pacientes que não respondem ao dinitrato) - Doação de NO (alívio imediato) - 6/6h, omitindo a 4ª dose

13 Antagonistas do cálcio Amlodipina(5 10 mg/dia) Verapamil Diltiazem - Bloqueio dos canais L de cálcio, tendo efeito vasodilatador (profilático) - Angina de estável de limiar variável e de Prinzmetal

14 Betabloqueadores Atenolol: mg/dia (pós-iam) Metoprolol: mg/dia com 1 ou 2 tomadas (pós IAM) Bisoprolol: 2,5 10 mg/dia (pós-iam) - Bloqueiam os receptores β1, apresentando atividade inotrópica e cronotrópica negativa (profilático) - Angina de limiar fixo ( MVO2) - Angina de Prinzmetal (β2 dos vasos)

15 Antiagregantes Plaquetários AAS : de 75 mg/dia a 325 mg/dia em dias alternados - Inibição da COX (profilático)

16 Tienopiridinas Clopidogrel: 1 dose de 75 mg/dia (pacientes que apresentem contra-indicação ao AAS) Ticlopidina - Inibição da ativação da IIb/IIIa pelo ADP

17 Cumarínicos Varfarina: manter INR entre 2 e 3 ( pacientes pós-iam que não podem tomar AAS ou clopidogrel)

18 Inibidores da ECA Captopril( mg/dia em 2 tomadas) Enalapril(2,5 40 mg/dia em 1 ou 2 tomadas) Ramipril(2,5 20 mg/dia em 1 tomada) -Diabéticos, nefropatas, IAM com FE < 40%, idade > 54 anos...

19 Antagonistas do receptor da angiotensina Losartan( mg/dia em 1 ou 2 tomadas) Valsartan( mg/dia em 1 tomada) Irbesartan( mg/dia em 1 tomada) Candesartan(8 32 mg/dia em 1 tomada)

20 Estatinas Rosuvastatina: 5 40 mg/dia Atorvastatina: mg/dia Sinvastatina: 5 80 mg/dia Lovastatina: mg/dia Pravastatina: mg/dia Fluvastatina: mg/dia - Inibição da HMG CoAredutase - LDL 100 mg/dl (recomendável: 70 mg/dl)

21 Revascularização miocárdica Angina refratária limitante - Coronariografia: anatomia e extensão de lesões - Cintilografia de perfusão ou ecocardiograma de stress: extensão da isquemia e arterias relacionadas - Ecocardiograma basal: função sistólica do VE

22 PCI Introdução de cateter no lúmen do vaso: angioplastia por balão e colocação de stent - AAS + clopidogrelou ticlopidinapor 30 dias (inibidor IIb/IIIa se o paciente for de risco) Ponte de safena ou mamária - Mamária esquerda para DA associada a pontes de safena para as outras coronárias. > Patênciados enxertos (trombose, hiperplasia da íntima e aterosclerose)

23 Cirurgia x Angioplastia Lesão tronco CE > 50% Lesão tronco CE > 50% Lesão trivasc(com DA proximal) Lesão trivasc+ disf sist.ve Lesão bivasc + disf. VE ou acomet de DA proximal ou critério alto risco Outros casos

24 Resumindo... Promover Vasodilatação Nitratos, bloqueadores de canais de cálcio. Reperfusão (oclusão total) Trombólise, angioplastia Reduzir chance de recorrência Repouso, controle PA, β-bloqueio. Prevenir trombose Antiagreganteplaquetário, antitrombínico Remodelamento Inibidores da ECA... Tratar e prevenir complicações da isquemia / necrose Β-bloqueadores, antiarrítmicos

25 Mudança de hábitos de vida:

26 ...

27 Obrigado!!!

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