INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

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1 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA Paula Schmidt Azevedo Gaiolla Disciplina de Clínica Médica e Emergência Clínica Depto Clínica Médica FMB - Unesp

2 Definição Síndrome coronariana aporte insuficiente de sangue ao músculo cardíaco, conseqüente a alterações em qualquer ponto da circulação coronariana, levando à dor ou desconforto torácico.

3 Epidemiologia EUA: 12,4 milhões de pessoas com doença arterial coronariana Brasil: março 2006: causas cardiovasculares internações óbitos Óbitos geral :32%- causas cardiovasculares

4 Etiologia Principal: Aterosclerose Alteração do tônus vascular (angina de Prinzmetal) Alterações da microcirculação (Hipertrofia ventricular e Síndrome X cardíaca) Anomalias anatômicas Arterites

5 Síndromes coronarianas Crônicas: Angina Estável (AE) Agudas: Angina Instável (AI) Infarto Agudo do Miocárdio sem supra de ST (IAM sem supra ST) Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

6 ECG normal Supra - desnivelamento de ST Infra - desnivelamento de ST

7 Fisiopatologia: doença arterial coronariana (DAC) Formação da placa de aterosclerose: Processo multifatorial: Lipídios Inflamação Infecção Ostrução PARCIAL da luz do vaso fluxo Consumo Oferta O 2 (FC,contratilidade,tensão) ANGINA ESTÁVEL

8 Ostrução PARCIAL da luz do vaso + ruptura da placa + agregação plaquetária e formação de fibrina Angina Instável (AI) ou Infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST

9 Osbtrução TOTAL da luz do vaso + ruptura da placa + agregação plaquetária e formação de fibrina + morte de miócitos extensa (transmural( transmural) IAM com supra de ST

10 Angina Estável Placa obstrução (70%) Desbalanço oferta X consumo de O2 Esforços Curta duração Não altera enzimas cardíacas Angina Instável Ausência de morte de miócitos ou mínima Placa instável Mínimos esforços ou repouso Pode alterar enzimas cardíacas Risco de IAM ou óbito Baixo Intermediário Alto

11 IAM sem supra ST Subendocárdico Morte pequena de miócitos não acomete toda a espessura da parede Altera enzimas cardíacas IAM Transmural : morte de miócitos espessura da parede que acomete toda a Dor prolongada ECG: Supra desnivelamento do segmento ST Altera enzimas cardíacas

12 Fatores de risco Clássicos: Sexo e Idade Tabagismo Hipertensão arterial Dislipidemia Diabetes Mellitus e resistência insulínica Sedentarismo História Familiar principalmente <55 anos homens e < 65 anos mulheres

13 Fatores de risco Critérios de Framinghan Baixo risco < 10% de chance de DAC em 10 anos Intermediário 10 a 20% de chance de DAC em 10 anos Alto risco> 20% de chance de DAC em 10 anos

14 Quadro Clínico Dor torácica isquêmica Tipo: Aperto, constrição, queimação Fator desencadeante: esforços, emoções, repouso Fator de Melhora: repouso, uso de nitrato Local: Epigástrica, torácica, retroesternal, cervical, dorsal

15 Quadro Clínico Dor torácica isquêmica Irradiação: região cervical, mandíbula, dorso, ombros ou membros superiores esquerdo ou direito Duração: < 20 minutos (AE ou AI) ou >20 minutos (AI ou IAM) Início:recente ou tardio

16 Quadro Clínico Isquemia silenciosa Equivalente isquêmico

17 Classificação da Angina Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS) CCS I: Angina ao esforço intenso ou prolongado CCS II: Angina aos esforços moderados CCS III: Angina aos mínimos esforços CCS IV: Angina ao repouso

18 Dor torácica:diagnóstico diferencial Outras causas cardiovasculares Pericardite Dissecção de aorta Troboembolismo pulmonar Arritmias Crise hipertensiva Doença de Chagas

19 Dor torácica:diagnóstico diferencial Causas não cardíacas Úlcera péptica Refluxo gastroesofágico Espasmo esofagiano Pneumotórax Pleurisia Pancreatite Abdome agudo Dor muscular Ansiedade Costocondrite (Sd Tietze)

20 Angina Estável

21 Características Clínicas Desencadeada por esforço Duração < 20minutos Início dos sintomas > 2 meses ou < 2 meses até 15 dias - CCS I ou II Melhora rápida com repouso ou nitrato Tipo, local, irradiação

22 Dor típica Dor típica Definitiva Desconforto ou dor torácica Desencadeada por esforço ou estresse Curta duração Alívio com repouso ou nitrato Dor típica Provável Reúne 2 características acima Dor torácica não cardíaca Reúne 1 ou nenhuma das características acima

23 Exame Físico Normal PA ou FC Crepitações pulmonares (disfunção diast. Isq.) B4 (contração atrial contra VE pouco complacente) Sopro mesosistólico ou telessistólico lico regurgitação mitral (isquemia e disfunção do músculo papilar) Sinais periféricos ricos de aterosclerose pulsos diminuídos, dos, lesões tróficas ficas,, sopros arteriais

24 Diagnóstico Clínico Desconforto típico ou equivalente Fatores de Risco

25 Exames complementares: ECG: Alterações em 50% Alterações inespecíficas Diagnóstico diferencial Isquemia silenciosa

26 Exames Complementares Teste de Esforço (TE) Mais utilizado Sensibilidade 55 a 70%% e especificidade 85% Infra desnivelamento do ST ao esforço Pacientes de alto risco: IAM ou óbito >20% em 1 ano, quando teste alterado com baixa carga, hipotensão ou congestão pulmonar

27 Exames Complementares Cintilografia de perfusão miocárdica Maior custo que TE 90% de sensibilidade e 80% de especificidade Útil para pacientes que não conseguem deambular, alterações prévias no ECG que prejudiquem a interpretação do TE. Ecocardiografia de estresse

28 Exames Complementares Cinecoronarioangiografia: Angina CCS III ou IV Refratariedade ao tratamento clínico Sugestão de isquemia em várias derivações no ECG Função ventricular esquerda deprimida (<50%) TE de alto risco Cintilografia com área extensa de isquemia

29 Exames complementares Ecocardiografia: : função, áreas de isquemia ao repouso (hipocontratilidade( segmentar) RX de tórax HMG, função renal, glicemia, eletrólitos,lipidograma, urina 1. Fundo de olho (HAS ou DM)

30 Tratamento Antiagregante plaquetário: AAS Clopidogrel ou ticlopidina se alergia ao AAS

31 Tratamento Antianginosos ou anti-isquêmicos isquêmicos Nitrato: Vasodilatação venosa: pré-carga Vasodilatação arteriolar: pós s carga Vasodilatação artéria ria epicárdica rdica: fluxo coronariano Curta duração: SL ou spray Auxilia no diagnóstico Contra indicação: uso concomitante com sildenafil, hipotensão Longa duração : VO tolerância

32 Tratamento Antianginosos ou anti-isquêmicos isquêmicos Beta-bloqueadores: Reduz o consumo de oxigênio ( PA( e FC) Contra-indica indicação: broncoespasmo, bradicardia e bradiarritmias,insuficiência cardíaca aca agudizada,, hipotensão

33 Tratamento Bloqueador de canal de cálcio c Reduz o consumo de oxigênio ( contratilidade( e FC) Vasodilatador coronariano Útil contra-indica indicação ao beta bloqueador e angina de Prinzmetal Contra-indica indicação: bradicardias e bradiarritmias, disfunção sistólica lica,, hipotensão

34 Tratamento Estatinas: Inibidores da HMG-CoA Diminui formação do colesterol Meta para ICO, DM ou alto risco pelos critérios rios de framinghan LDL <100mg/dL Acima destes estatina + dieta

35 Tratamento Inibidores da enzima de conversão da angiotensina: Doença a vascular ou DM + 1 fator de risco para doença a arterial coronariana Prevenção secundária pós p s IAM

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