Conceitos Básicos de Aterosclerose e Angina Pectoris Estável

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA Conceitos Básicos de Aterosclerose e Angina Pectoris Estável Segunda-feira, 09/05/2011, 16 às 18 h Prof. Wolney de Andrade Martins Niterói (RJ) 2011

2 Síndromes Coronarianas Os que têm frequentes e graves desfalecimentos, sem causa justificável, morrem repentinamente As pessoas naturalmente gordas estão mais sujeitas à morte súbita do que as pessoas magras Aforismos de Hipócrates a.c.

3 Síndromes Coronarianas William Heberden 1772 Royal College of Physicians Medical Transactions of the College 1772

4 Doença Coronariana Crônica O que é isso? Insuficiência Coronariana é síndrome clínica caracterizada por deficiência de suprimento sanguíneo através das artérias coronarianas epicárdicas, resultando em isquemia miocárdica. Apresenta formas clínicascrônicas e agudas(izadas)

5 Doença Coronariana Crônica Recordar é viver... Coronária Direita AD ns nav Circunflexa VD VE Descendente Anterior

6 Recordar é viver... O Fluxo Coronariano Normal Reserva Coronariana é a capacidade fisiológica do Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento do consumo miocárdico de O2 Dependente: Área transversa da coronária Resistência na microcirculação Freqüência cardíaca Oxido nítrico Fator Hiperpolarizante Endotélio Prostaciclinas Endotelinas

7 O Fluxo Coronariano na Doença Aterosclerótica REPOUSO FLUXO MÁXIMO Diâmetro da Lesão (%)

8 Epidemiologia Mortalidade por Doença Cardiovascular Em transição epidemiológica Anos 70: infecciosa crônico-degenerativa

9 Epidemiologia Mortalidade Doença Coronariana no Mundo OMS 7,2 milhões óbitos/ano ,1 milhões óbitos/ano

10 Epidemiologia Dças. do Aparelho Circulatório= 26,5% óbitos Doenças Cerebrovasculares Doença Coronariana No Sudeste= 30,8% óbitos

11 Quais são as causas? ATEROSCLEROSE Arterites: Dça. Takayasu Poliarterite Nodosa Lupus Eritematosos Sistêmico S. Kawasaki (Linfonodo mucocutâneo) Sífilis Endocardite, Salmonela, outras infecções Dça. Células Gigantes Anomalias congênitas: Origem na aorta Origem na pulmonar Fístulas Pontes Miocárdicas Embólicas: Trombos, tumores, cálcio, vegetações Cirurgia cardíaca, cateterismo, próteses Paradoxal Dissecção Aórtica Espasmo Traumatismo

12 Aterosclerose: Patogênese Estria gordurosa Lesão intermediária Placa fibrosa Complicações Processo inflamatório crônico, com formação de tecido conjuntivo, colágeno, proteoglicans, fibras elásticas, além dos macrófagos e linfócitos T. Consiste de tecido conjuntivo denso, cápsula fibrosa, músculo liso no interior e células inflamatórias Macrófagos formam fatores de crescimento, colagenases e citocinas degradam o tecido conjuntivo

13 ATEROSCLEROSE

14 Aterosclerose: Patogênese Evolução da Aterosclerose ao longo do Tempo Células espumosas Estria de gordura Lesão inte rm ediária Aterom a Placa fibrosa Lesão complicada/ruptura Disfunção Endotelial Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década Principal crescimento devido a acumulação de lípides Músculo liso e colágeno Trombose hematoma Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:

15 ATEROSCLEROSE Artéria coronária epicárdica PLACA LUZ

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17 Mostre-me suas artérias e direi a sua verdadeira idade Aorta com calcificações O processo da aterosclerose é difuso

18 Aterosclerose: Uma Doença Sistêmica! RUPTURA DA PLACA Placa Fibrocálcica Trombose Complicações

19 Pois muitos são chamados, mas poucos escolhidos... Mt. 22:14

20 Aterosclerose: Fatores de Risco Estudo de Framingham: [ ] EUA

21 Fatores de Risco Cardiovasculares PRIMÁRIOS: - TABAGISMO - HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - DIABETES MELLITUS - OBESIDADE - IDADE* - SEXO MASCULINO E FEMININO PÓS-MENOPAUSA* - HISTÓRIA FAMILIAR DE CORONARIOPATIA * - SEDENTARISMO - PERSONALIDADE - CONDIÇÃO SOCIAL SECUNDÁRIOS: * Não Removíveis

22 Angina Estável OBSTRUÇÃO FIXA X - EXERCÍCIO FÍSICO - EMOÇÃO - FRIO - DROGA SIMPATICOMIMÉTICA TAQUICARDIA CONSUMO DE O 2 DESEQUILÍBRIO ENTRE OFERTA X CONSUMO DE O 2 ISQUEMIA

23 Angina Pectoris Estável Dor inalterada nos últimos três meses quanto à duração, à intensidade, à freqüência, ao limiar, ao uso de medicação ou seja, mantém as mesmas características clínicas. Angina típica= 80% Dça. Coronariana!!!

24 Local da dor e suas irradiações Precórdio + MSE Precórdio + MSD + MSE Epigástrica / Mandíbula / Maxilar Dorsal

25 Angina Pectoris Estável (crônica) Estresse emocional Atividade sexual Frio Exercício OUTROS: Tabagismo Infecções agudas. Uso de drogas ilícitas.

26 Dor Torácica Classificação Angina Típica (definitiva) Angina Atípica (provável) Dor Torácica não cardíaca Desconforto ou Dor retroesternal; Desencadeada por exercício ou estresse emocional Aliviada com repouso ou uso de nitrato 2 dos fatores acima 1 ou nenhum dos fatores acima

27 Classificação Funcional da Canadian Cardiovascular Society I. Atividades físicas comuns não causam angina. Dor com ESFORÇO INTENSO, RÁPIDO ou PROLONGADO. II. LEVE LIMITAÇÃO das atividades habituais. III. GRANDE LIMITAÇÃO das atividades habituais. IV. INCAPACIDADE de desempenhar QUALQUER atividade sem desconforto. ANGINA DE REPOUSO pode estar presente.

28 Rabo de gato, orelha de gato,..., é gato! Manifestações atípicas ou Equivalente anginoso DISPNÉIA DE ESFORÇO FADIGA ERUCTAÇÕES DESCONFORTO APÓS REFEIÇÃO Especialmente em Idosos e Diabéticos!

29 EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO Da Vinci une arte e ciência e traz luz à escuridão da Idade Média

30 ANGINA PECTORIS ESTÁVEL EXAME FÍSICO XANTELASMAS, XANTOMAS, ARCO CORNEO ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO HIPERTENSÃO ARTERIAL B4 B3, CONGESTÃO PULMONAR SOPRO SISTÓLICO MITRAL

31 Exame Físico XANTELASMA XANTELASMA XANTOMAS

32 Xantomas

33 Parece mas não é... Diagnósticos Diferenciais Refluxo Gastro-esofageano; Espasmo esofageano cedem com nitratos! Cólica biliar Costocondrite; Espondilopatias; Dças. músculo-esqueléticas Hipertensão pulmonar grave; Infarto Pulmonar Pericardite Aguda Prolapso Valvar Mitral Ansiedade; Psicopatias

34 Diagnóstico Quadro Clínico + Fatores de Risco + ECG + Teste Ergométrico

35 Normal em 50% dos casos Eletrocardiograma Alterações Inespecíficas da Repolarização Ventricular Alterações na vigência da dor que desaparecem após cessada a dor

36 TESTE ERGOMÉTRICO Esforço Isquemia Miocárdica Queda da PAS ECG Alterado Dor Anginosa

37 Avaliação hemodinâmica Teste Ergométrico Avaliação clínica Avaliação eletrocardiográfica

38 Teste Ergométrico

39 ECG Teste Ergométrico Basal

40 Teste Ergométrico BRE no ECG + Dor Precordial Típica

41 DIAGNÓSTICO - TESTE ERGOMÉTRICO ou Ecocardiograma de Estresse Cintilografia Miocárdica de esforço e repouso -ECO BIDIMENSIONAL COM DOPPLER Diagnósticos diferenciais: E Ao Isquemia grave Cardiopatia isquêmica -ECG DINÂMICA (SISTEMA HOLTER) Isquemia silenciosa

42 Investigação Diagnóstica HOLTER (ECG contínuo de 24 H) ELETRODOS RELÓGIO Utilidade Clínica: Diagnóstico da ISQUEMIA SILENCIOSA Tem valor Prognóstico Especialmente em DIABÉTICOS

43 SISTEMA HOLTER - RELATÓRIO

44 Cintilografia Miocárdica Repouso Esforço

45 Sala de Hemodinâmica Visualização Aquisição e gravação de imagens Monitorização

46 Cineangiocoronariografia e Ventriculografia (Cateterismo Cardíaco) Quando Indicar? Diagnóstico ainda duvidoso após métodos não-invasivos Sinais de alto risco nos métodos não-invasivos Sintomas apesar de tratamento clínico otimizado Muito sintomáticos (CCS III e IV) com isquemia evidente ou alta probabilidade de se indicar revascularização

47 Como eu trato? Não Farmacológico - ADEQUAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA E DA ATIVIDADE SEXUAL - ABOLIR ESTIMULANTES ADRENÉRGICOS, DROGAS VASOCONSTRICTORAS, CAFEÍNA - EVITAR DIETAS HIPERCALÓRICAS - CESSAR TABAGISMO - CORRIGIR FATORES DE RISCO: HAS, DM, DISLIPIDEMIAS, OBESIDADE, SEDENTARISMO. - TRATAR CAUSAS SECUNDÁRIAS: ANEMIA, HIPERTIREOIDISMO, INSUF. CARDÍACA

48 Como eu trato? Tratamento Farmacológico Evitar a isquemia e a dor Nitratos, Betabloqueadores, Antagonistas do cálcio Deter a progressão Hipolipemiantes (Estatinas) Evitar eventos agudos AAS ou Ticlopidina ou Clopidogrel

49 Tratamento Farmacológico ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS INIBE AGREGAÇÃO E ADESIVIDADE PLAQUETÁRIAS DIFICULTA A FORMAÇÃO DE TROMBO SOBRE A PLACA O AAS TEM AÇÃO ANTINFLAMATÓRIA PREVINE O INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E SÍND. AGUDAS EFs. ADVERSOS: SANGRAMENTOS, GASTRITE (AAS) DISCRASIAS SANGÜÍNEAS (TICLOPIDINA) e EVITAR DIPIRIDAMOL: TAQUICARDIA USO ORAL: - ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO: 75 a 325mg após o almoço. Usual: 100 mg/dia -TICLOPIDINA: 250 mg 2 X dia - CLOPIDOGREL: 75 mg/dia

50 Tratamento Farmacológico HIPOLIPEMIANTES - Reeducação alimentar e exercício físico - Manter colesterol total < 160 mg/dl - Manter LDL-colesterol < 100 mg/dl - ESTATINAS: Sinvastatina / outras - 10 a 80 mg/dia - Monitoração da lesão hepática e muscular - Evitar associação com fibratos

51 Tratamento Farmacológico NITRATOS INIBEM A ACTINA-MIOSINA VASODILATAÇÃO VENOSA RETORNO VENOSO TRABALHO CARDÍACO TAMBÉM LEVAM A VASODILATAÇÃO CORONARIANA E SISTÊMICA CONSUMO DE O 2 EF. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOTENSÃO POSTURAL, RUBOR FACIAL, TAQUICARDIA, TOLERÂNCIA

52 Tratamento Farmacológico NITRATOS USO ORAL: - DINITRATO DE ISOSSORBIDA: mg X dia - PROPATILNITRATO: mg X dia - DINITRATO DE ISOSSORBIDA: 5 mg/vez (SL) - MONONITRATO DE ISOSSORBIDA: mg X dia

53 Tratamento Farmacológico BETABLOQUEADORES ADRENÉRGICOS BLOQUEIO -ADRENÉRGICO A FREQÜÊNCIA CARDÍACA O TRABALHO CARDÍACO O CONSUMO DE O 2 ESPECIALMENTE ÚTIL: HAS, SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS e TAQUIARRITMIAS ASSOCIADAS CONTRA-INDICADO: ASMA, INSUF. ART. PERIFÉRICA GRAVE, DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE USO ORAL: - PROPRANOLOL: mg - 3 a 4 X dia - não seletivo - ATENOLOL: mg - 1 a 2 X dia - seletivo

54 Tratamento Farmacológico ANTAGONISTAS DO CÁLCIO BLOQUEIO CANAIS LENTOS DE Ca ++ INFLUXO DE Ca ++ VASODILATAÇÃO PRÉ-CAPILAR ESPECIALMENTE ÚTIL: ANGINA VASOESPÁSTICA e HAS Efs. ADVERSOS: CEFALÉIA, HIPOT. POSTURAL, EDEMA MMII, RUBOR FACIAL, BLOQUEIO ÁTRIOVENTRICULAR, TAQUICARDIA EVITAR NIFEDIPINA de CURTA DURAÇÃO: ROUBO CORONARIANO e TAQUICARDIA USO ORAL: - DILTIAZEN: 60 mg 3 X dia ou mg ação prolongada - VERAPAMIL: 80 mg 3 x dia ou 240 mg ação prolongada - BESILATO DE ANLODIPINO: 5 mg 1 a 2 x dia.

55 ANGIOPLASTIA CORONARIANA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ACTP ou PTCA) MÉTODO

56 Qual é o melhor tratamento para Doença Arterial Crônica (estável)? Sobrevida Livre de Óbito de Qualquer Causa e IM Estudo Courage 1.0 Clínico ATC + Clínico Hazard ratio: % CI ( ) P = Anos 7 N Engl J Med 2007;356:

57 Complicações E agora Doutor? E agora, José? A festa acabou, a luz apagou, o povo sumiu, a noite esfriou, e agora, José? e agora, Você? Drummond

58 Placa Estável ou Instável Capa de revestimento rica em colágeno. Placa amolecidas com fina camada de colágeno

59 Possibilidades de Evolução da Doença. Forma Crônica Aguda CRÔNICAS Obstrução crônica Semi-oclusão AGUDAS Oclusão

60 Obrigado

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