Insuficiência cardíaca: Antonio Luiz Pinho Ribeiro MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

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1 Avaliação e manejo Antonio Luiz Pinho Ribeiro MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

2 Importância Via comum final das cardiopatias caráter progressivo grande impacto na qualidade de vida elevadas taxas de mortalidade 300 mil internações em 2007 no SUS 23 mil mortes em 2005

3 Mudança de Perfil de gravidade dos pacientes internados por IC no SUS Insuficiência cardíaca:

4 Importância O tratamento adequado permite grande melhora clínica, redução do número de internações, da mortalidade e, provavelmente, dos custos com a doença.

5 Definição Síndrome clínica onde anormalidade estrutural ou funcional torna o coração incapaz de bombear o sangue em quantidades proporcionais às necessidades do organismo

6 Definição I. Sintomas de IC (aos esforços ou em repouso) e II. Evidência objetiva (preferencialmente ao ecocardiograma) de disfunção cardíaca sistólica e/ou diastólica III. Resposta ao tratamento para IC e OBS: Os critérios I e II devem ser preenchidos em todos os casos

7 Principais fatores e doenças que podem causar IC Miocardiopatia isquêmica (Infarto prévio/isquemia crônica) Hipertensão Arterial Sistêmica Valvopatias Miocardiopatias dilatadas Doença de Chagas Após miocardites infecciosas Induzida por drogas cardiotóxicas Metabólicas e infiltrativas Familiar / Alcoólica / Idiopática Desordens do ritmo Bradiarritmias Taquicarritmias Cor pulmonale Doenças com shunt E-D Condições de alto débito cardíaco Tireotoxicose Anemia Fístulas A-V

8 Principais fatores precipitantes de IC Não cardíacos Má-adesão ao tratamento medicamentoso Excessos físicos, dietéticos, ambientais e emocionais Uso de anti-inflamatórios não esteóides, anti-arrítmicos que não amiodarona, betabloqueadores (início do tratamento), verapamil, ou diltiazem Tromboembolismo pulmonar Infecção Abuso de álcool HAS não controlada Disfunções da tireóide Anemia Gestação

9 Principais fatores precipitantes de IC Cardíacos Taquiarritmias (fibrilação atrial ou outras taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares) Bradicardia Isquemia miocárdica / Infarto agudo do miocárdio Miocardite reumática, viral e outras Endocardite infecciosa Surgimento ou piora de regurgitação mitral ou tricúspide Redução excessiva da pré-carga com diuréticos e/ou vasodilatadores

10 Características da IC sistólica e diastólica IC sistólica VE dilatado PA normal ou reduzida População de idade variável mais comum nos homens Terceira bulha freqüente FE do VE reduzida Disfunção sistólica e diastólica (ecocardiograma) Prognóstico menos favorável Tratamento bem estabelecido IC diastólica VE de dimensões normais, HVE HAS muito freqüente População idosa mais comum nas mulheres Quarta bulha freqüente FE normal ou aumentada Disfunção diastólica (ecocardiograma) Prognóstico mais favorável Tratamento menos estabelecido

11 Sinais e sintomas Síndrome de má-tolerância aos esforços Síndrome de retenção hídrica Ausência de sintomas de IC Um exame clínico detalhado, não deve ser substituído por múltiplos exames complementares

12 Exame físico Sinal Observação Desvio do impulso cardíaco Importância da palpação do apical (Ictus) precordio Aumento da pressão venosa Inspeção do pulso jugular com a central cabeceira a 45 o B3 Não é específica da IC, mas tem valor diagnóstico e prognóstico Hiperfonese de P2 Traduz hipertensão pulmonar Edema Inespecífico, sobretudo na ausência de outros sinais

13 Diagnóstico diferencial Dispnéia Sintoma mais precoce na IC Progressiva Relacionada ao esforço Ortopnéia e dpn sugerem causa cardíaca Diferenciar de fadiga Sedentarismo, depressão e obesidade são causas de dispnéia e fadiga DPOC é causa importante Rx Toráx pode auxiliar Eco pode ser necessário Edema Na IC, é associada a aumento da PVC e hepatomegalia Insuficiência venosa é causa mais comum de edema Outras causas incluem: Gravidez hepatopatias doença renal crônica obesidade distúrbios da drenagem linfática uso de corticóides Ascite ocorre em ICC avançado ou quando há componente restritivo

14 Classificação da IC Classe Atividade que precipita a dispnéia funcional I Esforços extenuantes (subir escadas carregando peso, correr) II Esforços maiores do que habituais (subir > 2 lances de escada) III Esforços habituais (caminhar no plano, tomar banho, vestir-se) IV Repouso (conversar, ortopnéia)

15 Diagnóstico diferencial A tosse por congestão pulmonar secundária à IC é seca, predominantemente noturna, enquanto na DPOC ela é mais matinal e de caráter produtivo Palpitações relacionadas à extrassístoles isoladas, sem outras evidências de cardiopatia, NÃO devem alarmar o médico, nem desencadear uma propedêutica mais complexa e dispendiosa como realização de Holter e ecocardiograma

16 Estágio A: Fatores de risco Hipertensos; Diabéticos; Coronariopatas; História de cardiotoxidade; História de alcoolismo; História de Febre reumática; HF cardiomiopatia; FI Doença de Chagas? Estágio B: Doença cardíaca estrutural assintomática Pós-infarto; Disfunção ventricular esquerda assintomática; Doença cardíaca valvular grave assintomática; Cardiopatia chagásica assintomática? Estágio C: ICC sintomática Doença cardíaca estrutural com sintomas de ICC atuais ou prévios Estágio D: ICC avançada ICC refratária a medidas convencionais

17 Avaliação laboratorial inicial Confirmar a presença de uma alteração estrutural e/ou funcional cardíaca que explique os sintomas relatados pelo paciente; Determinar a gravidade da cardiopatia, e portanto o prognóstico; Identificar condições que mereçam tratamento específico, como acontece da doença arterial coronariana e nas valvopatias.

18 Avaliação laboratorial inicial Exames que devem realizados em todos os pacientes com IC: Testes de sangue: hemograma, glicemia de jejum, função renal, potássio, sódio e perfil lipídico e TSH. ECG basal de 12 derivações Rx Tórax Ecocardiograma (supeita clínica, disponibilidade)

19 Ecocardiograma na IC Prognosis 50 <30 Post MI 40 n=196 Cardiac Mortality % LVEF 60 >

20 Seguimento: avaliação clínica Capacidade funcional Dieta: consumo de sódio e de água Uso regular das medicações nas dosagens prescritas Medida da PA em decúbito e em pé Alterações na FC PESO PVJ, B3, edema

21 Seguimento: avaliação clínica Mais importante do que uma única mensuração dos dados é a avaliação continuada, com a comparação ao longo das consultas de retorno, permitindo o ajuste de medicamentos

22 Seguimento: laboratório Uréia, creatinina e potássio a cada 3/4 meses Glicemia e lípides anualmente ECG e Rx Tórax anualmente Exames intermediários podem ser necessários em caso de descompensação

23 Seguimento: laboratório Não é necessária a realização do ecocardiograma seriado. O exame pode ser repetido quando há uma mudança significativa e persistente da classe funcional, sem causa aparente

24 Tratamento: objetivos Evitar progressão da IC Prevenção e controle das doenças de base Redução da morbidade e melhora da qualidade de vida Evitar internações hospitalares Melhorar a classe funcional Redução da mortalidade

25 ESTÁGIO A ESTÁGIO B ESTÁGIO C ESTÁGIO D Alto risco para IC mas sem cardiopatia estrutural ou sintomas de IC Cardiopatia estrutural mas sem sintomas de IC Cardiopatia estrutural e com sintomas de IC IC refratária requerendo atenção especializada HAS DAC DM Uso de cardiotóxicos IAM prévio Doença valvular assintomática Disfunção sistólica do VE Paciente com fadiga e dispnéia Paciente com Ortopnéia, sintomas mínimos ao repouso, internações freqüentes e sem possibilidade de alta Trate HAS e DM Trate dislipidemia Atividade física Hábitos de vida saudáveis Ajude a parar de fumar Todas as medidas para o estágio A I-ECA BB Todas as medidas para o estágio A I-ECA BB Diurético Digoxina Todas as medidas para o estágio A, B e C Restrição de sódio Ressincronizador Inotrópico/vasodilatador EV Transplante cardíaco Cuidado paliativo

26 IC estágio A Hipertensos Diabéticos Coronariopatas História de cardiotoxidade História de alcoolismo História de Febre reumática HF cardiomiopatia FI Doença de Chagas?

27 ICC estágio A Hipertensos - 16,5 M + 2,8 M Diabéticos - 5,5 M Coronariopatas História de cardiotoxidade História de alcoolismo História de Febre reumática HF cardiomiopatia FI Doença de Chagas 1,5 M Milhões de pessoas?

28 ICC estágio A Medidas recomendadas Medidas gerais de prevenção das doenças cardiovasculares Controle da HAS/DM Evitar hábitos que aumentem o risco de IC tabagismo, etilismo e drogas ilícitas Tratamento das doenças da tireóide Avaliação periódica para sinais e sintomas de IC

29 ICC estágio A Medidas não indicadas Repouso Redução do sal dietético além do que é prudente para não hipertensos TESTE ROTINEIRO para avaliação da função ventricular SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

30 ICC estágio B Pós-infarto 2M? Disfunção ventricular esquerda assintomática N? Doença cardíaca valvular grave assintomática N? Cardiopatia chagásica assintomática? 1M Quantas pessoas?

31 ICC estágio B Medidas recomendadas Todas do estágio A Inibidores da ECA em todos pós-iam ou com FEVE reduzida Betabloq em todos pós-iam ou com FEVE reduzida (ex.carvedilol) Reparo ou troca valvar se hemodinamicamente significativo Avaliação periódica p/ sinais e sintomas de IC

32 ICC estágio B Medidas não indicadas Repouso Redução do sal dietético além do que é prudente para não hipertensos Digoxina rotineiramente se em ritmo sinusal SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

33 ICC estágio C IC sintomática 300 mil internações/ano Diretriz ICC: 6,5 M de pacientes?

34 ICC estágio C Medidas recomendadas Todas dos estágios A e B Diuréticos se houver retenção fluida Inibidores da ECA em todos pacientes Betabloq específico (ex. carvedilol ou metoprolol) em todos pacientes estáveis Digital se houver sintomas Retirada de medicamentos que pioram a função ventricular esquerda

35 ICC estágio C Medidas recomendadas Espironolactona se CF IV (B) Exercício para melhora da capacidade física Bloqueador da angiotensina ou nitrato + hidralazina se houver intolerancia ao ieca

36 ICC estágio C Medidas não indicadas Terapia inotrópica intermitente Bloqueadores de cálcio Inibidor da angiotensina no lugar de ieca ou antes do betabloqueador SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

37 ICC estágio D Procedimentos hospitalares do SUS - por local de internação - Brasil TRANSPLANTE DE CORACAO

38 ICC estágio D Medidas recomendadas Todas dos estágios A, B e C Controle meticuloso da retenção hídrica Referir a centro especializado / transplantador

39 ICC estágio D Questões controversas Mecanismos de referência e contra- referência Terapias de alto custo: CDI, Ressincronizador, Tx Regulação do acesso, uso racional, impacto econômico.

40 Uso dos ieca na IC Qual inibidor de ECA usar Dose inicial Dose alvo Captopril 6,25 mg TID 50 mg TID Enalapril 2,5 mg BID mg BID Como usar Comece com dose baixa Dobre a dose de 2/2 semanas Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada Lembre-se: qualquer dose de ieca é melhor do que não usar Converse com o paciente Explique os benefícios esperados: melhora dos sintomas, prevenção de piora da IC e aumento da sobrevida Sintomas melhoram com algumas semanas ou meses Aconselhe o paciente a relatar os principais sintomas: tosse e sintomas de hipotensão sintomática (tonteira, adinamia)

41 Uso dos BB na IC Qual BB usar Dose inicial Dose alvo Carvedilol 3,25 mg BID 25 mg BID Bisoprolol 1,25 mg MID 10 mg MID Succinato de metoprolol 12,5-25 mg MID mg MID Como usar Comece com dose baixa Dobre a dose de 2/2 semanas Almeje a dose alvo ou a maior dose tolerada Lembre se de que qualquer dose de BB é melhor do que não usar Monitore a PA, FC e sintomas ou sinais de congestão Converse com o paciente Explique os benefícios esperados: prevenção de piora da IC e aumento da sobrevida A melhora dos sintomas é lenta (3 6 meses) Pode ocorrer piora temporária dos sintomas no início do tratamento Aconselhe o paciente a não suspender a medicação antes de consultar o médico Explique ao paciente que a piora dos sintomas pode ser corrigida rapidamente com o ajuste das outras medicações

42 Medicamentos a ser evitados na IC Bloqueadores de canal de cálcio : diltiazem, verapamil, nifedipina. Prazosin e minoxidil Antiarrítmicos: proprafenona, quinidina, procainamida, sotalol Anti-inflamatórios não esteroides Anfetaminas, carbamazepina, itraconazol, antidepressivos tricíclicos

43 A IC é uma doença crônica e habitualmente progressiva. É o cuidado regular e prolongado, com o uso regular das medições e recomendações, a melhor arma para reduzir a morbidade e a mortalidade.

44 Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade DAE/SAS/MS Antonio Luiz P. Ribeiro,

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