Síndromes Coronarianas Agudas ACLS. Infarto Com Supradesnivelamento de ST Infarto Sem Supradesnivelamento de ST Angina Instável

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1 Síndromes Coronarianas Agudas ACLS Infarto Com Supradesnivelamento de ST Infarto Sem Supradesnivelamento de ST Angina Instável

2 Fisiopatologia Processo complexo Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70% Placa com morfologia complexa, excêntrica Placas de rico conteúdo lipídico e fina cobertura fibrosa Stress mecânico Proteinases secretadas por macrófagos

3 Fisiopatologia Placa Vulnerável Grande lago lipídico e excêntrico Infiltração de células espumosas do núcleo lipídico, secretando fator tissular Capa fibrosa fina Comportamento inflamatório local incluindo neutrófilos linfócitos T, macrófagos, células musculares lisas e citocinas, promovendo a ruptura da capa pela secreção de matrix de metaloproteinases

4 Fisiopatologia Ruptura da Placa Gatilhos: exercício físico, stress mecânico devido ao aumento da contratilidade cardíaca e freqüência cardíaca, pressão arterial e, possivelmente, vasoconstrição

5 Fisiologia Oclusão coronariana completa IAM com supradesnível de ST Lise espontânea, reparo e remodelamento da parede Resolução temporária da instabilidade; lesão coronária de alto risco futuro Oclusão coronariana incompleta Angina Instável / IAM sem supradesnível de ST

6 Abordagem Inicial Diagnóstico baseia-se em: Quadro clínico ECG Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam s/supra de ST ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

7 Caminho Crítico - SCAs Dor Torácica não Traumática Admitir em leito monitorizado Monitor ECG, PANI, Oximetria Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min Solicitar presença do médico imediatamente Solicitar ECG de 12 derivações imediatamente Exames Laboratoriais Hemograma Creatinina + Uréia Eletrólitos CKMB massa, Troponina I (ou CPK, CKMB atividade) TP, TTPA e Plaquetas Glicemia Confirmar a presença de dor sugestiva de isquemia Obter acesso venoso Coletar exames laboratoriais Realizar HGT Solicitar RX Tórax no leito

8 Quadro Clínico Dor anginosa Características Localização Irradiação Duração Fatores desencadeantes Fatores de melhora Fenômenos acompanhantes

9 Quadro Clínico Dor atípica Diabéticos Mulheres Idosos Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em abdome superior devem ser submetidos a um ECG

10 Quadro Clínico Sintomas atípicos Dispnéia Síncope Dor epigástrica Dor irradiada como único sintoma Fenômenos vegetativos

11 Marcadores de Lesão Miocárdica CKMB Atividade CKMB Massa Troponinas T e I Mioglobina Proscrito LDH TGO

12 Marcadores Cardíacos A Mioglobina ou Isoformas de CKMB B Troponinas no IAM C CKMB no IAM D Troponinas na Angina Instável Dias Após Início do IAM

13 Troponina na Angina Instável

14 Terapêutica Adjuvante Nitroglicerina (Tridil) Quando Sempre que houver dor isquêmica Isquemia miocárdica associada à hipertensão Dor isquêmica recorrente Congestão pulmonar Falência Cardíaca Quando não Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmhg) Infarto de VD Bradicardia ou taquicardia intensa Por que Reduz a pré-carga consumo de O2 miocárdico Dilata as artérias coronárias Reduz a dor causada pela isquemia miocárdica

15 Terapêutica Adjuvante β-bloqueadores Quando Sempre que não houver contra-indicações Asma ou DPOC severo Insuficiência cardíaca moderada a severa (Killip III ou IV) Insuficiência vascular periférica grave Quando não Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmhg) e Choque Freqüência cardíaca < 60 bpm Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus Por que Reduz o consumo de O2 miocárdico Diminui o tamanho da área infartada Reduz a incidência de FV na fase aguda

16 Terapêutica Adjuvante Morfina Ações: Venodilatador reduz a pré-carga do VE Reduz a RVS reduz a pós-carga do VE Analgesia no SNC reduz a ansiedade Indicações Dor torácica isquêmica que não melhorou c/ NTG IAM sem hipotensão Edema agudo de pulmão

17 Terapêutica Adjuvante Morfina Dose 2 a 4mg IV titular até obter o efeito desejado Pode ser repetida após 5 minutos Precauções Não administre em pacientes hipotensos Estados hipovolêmicos Depressão respiratória

18 Anti-agregantes Plaquetários Aspirina Quando Na chegada Sempre que não houver alergia Por que Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetário Reduz a agregação plaquetária Dose 165 a 350mg - mastigada Alternativa / Adjuvante Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg

19 Heparinas de Baixo Peso Molecular Dose Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas Vantagens Maior atividade anti fator Xa Não são neutralizadas por proteínas carregadoras de heparina Efeitos mais preditíveis Não é necessária a medição do TTPA Administrada por via subcutânea, evitando o uso de infusão IV contínua. Contra-indicações Hipersensibilidade à heparina e produtos suínos Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina

20 Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na membrana da plaqueta Inibe a via final comum de ativação da agregação plaquetária.

21 Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa Indicações As maiores indicações correntes nas SCA são o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban. o Angina instável tratada clinicamente: eptifibatide e tirofiban o Angina instável ou Infarto que será submetido a ICP: abciximab, eptifibatide.

22 Agentes Fibrinolíticos Mecanismo de Ação São ativadores do plasminogênio Convertem o plasminogênio em plasmina A plasmina é um potente fibrinolítico intrínseco

23 Agente Fibrinolítico Considerações rtpa é significativamente mais caro que a streptoquinase rtpa traz pequeno aumento no risco de AVCH Melhor relação custo/benefício Dor há menos de 4 horas Infarto extenso (> 3 derivações de ECG) Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos

24 Fibrinolíticos (Trombolíticos) Tempo porta-droga < 30 minutos Reperfusão fluxo TIMI III Alteplase 54% Streptoquinase 33% Maior Benefício Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo Apresentação precoce Infarto extenso Pacientes jovens

25 Fibrinolíticos (Trombolíticos) Benefícios menos pronunciados Idade > 75 anos Apresentação entre 6 e 12 horas Infarto pequeno Risco aumentado de hemorragia intracerebral Não indicado Infradesnivelamento de segmento ST Apresentação há mais de 12 horas

26 Terapêutica Fibrinolítica Contra-indicações absolutas AVC hemorrágico prévio Outro AVC ou acidente cerebrovascular no último ano Sangramento interno ativo (exclui a menstruação) Suspeita de dissecção de aorta

27 ICP (Angioplastia) Primária Restaura o fluxo em > 90% Maior efetividade Choque Cardiogênico (Classe I) Contra-indicação à fibrinólise (Classe I) Alternativa ao fibrinolítico (Classe IIa)

28 Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) Diagnóstico baseia-se em: Quadro clínico ECG ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

29 Abordagem Inicial Elevação de segmento ST ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de lesão (IAM com elevação de ST) Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam sem SSST) ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário).

30 Caminho Crítico IAM com Supra de ST Administrar AAS 300 mg VO Tempo porta a ECG Interpretado é 10 min Realizar ECG de 12 derivações Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8 Única contra-indicação à Aspirina é alergia PA sist. > 100 mmhg Não Congestão Pulmonar Sim Considerar droga Vasoativa Não Administrar SF 250 ml Em 5-10 min Sim Administrar Isordil 5 mg SL Administrar Morfina 2 a 3 mg IV

31 Caminho Crítico IAM com Supra de ST Comunicar o Cardiologista sempre que Choque/hipotensão arterial não responsivo a 500 ml de solução salina Infarto de VD Congestão pulmonar (Killip II a IV) Possível dissecção de aorta Indicação de angioplastia primária ECG com supradesnivelamento de 1 mm em pelo menos duas derivações consecutivas ou presença de bloqueio de ramo recente Se PA sist > 100 mm Hg e não houver infarto de VD Iniciar infusão de nitroglicerina 10 µg/min Dose máxima 100 µg/min Se PA sist > 100 mm Hg e não houver contra-indicação iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min Dose 5 a 15 mg Decidir terapêutica para reperfusão miocárdica

32 Caminho Crítico IAM com Supra de ST Decidir terapêutica para reperfusão miocárdica Nas seguintes situações Como alternativa à trombólise Revascularização mioc. prévia Choque cardiogênico (Killip IV) EAP (Killip III) Infarto de VD Contra-indicação à trombólise Não Trombólise Apenas um SIM é necessário e suficiente Sim Angioplastia Primária

33 Caminho Crítico IAM com Supra de ST Angioplastia Primária Ações a serem tomadas Bipar hemodinamicista Informar Hemodinâmica Bipar cardiologista Cateterismo iniciará em menos de 60 min Sim Heparina - 70 UI/Kg IV em bolo Ticlopidina -500 mg VO -Clopidogrel mg VO Não Contra-indicação formal à Trombólise Sim Insistir na Angioplastia Primária Não Trombólise

34 Caminho Crítico IAM com Supra de ST Fibrinólise Paciente com > 65 anos > 4 horas de evolução Até 3 derivações comprometidas Problemas econômicos Sim Streptoquinase Não rtpa (Actilise) Apenas um SIM é necessário e suficiente

36 Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST Inicie tratamento coadjuvante Clexane 1mg/Kg Seloken 5 a 15 mg IV Nitroglicerina IV Depressão de segmento ST/ inversão dinâmica de ondas T: fortemente sugestivo de isquemia (angina instável de alto risco/iam SSSST) Informar Cardiologista Apresenta Sintomas isquêmicos recorrentes Disfunção ventricular esquerda Sintomas isquêmicos persistentes Troponina positiva Congestão pulmonar Hipotensão Dor prolongada > 20 min Dor em repouso Dor > 20 min na entrada Bradicardia/Taquicardia Alterações isquêmicas em diversas derivações Alterações dinâmicas de ST e T Não Manter Clexane 1 mg/kg cada 12h Seloken 50 mg cada 12h AAS 200 mg ao dia Monocordil 40mg cada 8h Não Sim Tirofiban IV SF 200ml Agrastat 50ml Sim Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min) Manutenção (ml/h) = Pesox0,12 Manter Clexane 1 mg/kg cada 12h Seloken 50 mg cada 12h AAS 200 mg ao dia Nitroglicerina IV Internar

38 Caminho Crítico - Angina Instável e Infarto sem Supra de ST ECG não diagnóstico ou normal: dor torácica fortemente sugestiva de isquemia (angina instável de risco baixo/intermediário). Apresentação Angina de início recente Angina a pequenos esforços Angioplastia há < 6 meses Cirurgia de R.M. Não Repetir ECG e Troponina após 4 e 8 horas Recorrência de sintomas Negativo Avalição pré-alta hospitalar Teste funcional (solicitar) Manter AAS 200 mg VO/dia Alta hospitalar Tratar conforme indicado Sim P o s i t i v o Tratar como Angina de alto risco

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