Síndrome Coronariana Aguda

Transcrição

1 Síndrome Coronariana Aguda

2 CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA AGUDA. - Dor anginosa típica (tipo A) - Dor provavelmente anginosa (tipo B) - Dor provavelmente não anginosa (tipo C) - Dor não anginosa (tipo D): Equivalente anginoso

3 IAM com Supra de ST Angina Vasoespástica Síndrome Coronariana Aguda Angina Instável IAM sem Supra de ST

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5 As alterações da isquemia Normal Isquemia

9 As alterações da isquemia (teste ergométrico)

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17 Classificação da Angina Instável 1- Em crescendo 2- Início Recente (até 2 meses) 3- Repouso (dor nas últimas 48h) 4- Pós-IAM 5- Prinzmetal

18 IAM sem supra de ST A necrose ocorre de forma esparsa, entremeada com áreas de miocárdio viável. Cliniucamente, comporta-se como uma SCA-SSST de alto risco, com troponina positiva.

19 Curva Enzimática CPK (CPK-MB) ctroponinas (I e T) (6/6h) 4h 1 dia 5 dias 10 dias (24/24h)

20 SCA SEM SUPRA CRITÉRIOS DE ALTO RISCO CLÍNICOS: - Angina recorrente - Insuficiência cardíaca - Arritmias malignas MONITORAÇÃO ECG: - T invertida (> 2mm) - Infra ST (> 1mm) ENZIMÁTICO: - Troponina elevada - CK-MB elevada

21 SCA SEM SUPRA (Alto risco) TRATAMENTO MONAB-C: - Morfina - Oxigênio - Nitrato - AAS + clopid - Beta-BQ ANTI-PLAQUETÁRIOS: - AAS - Clopidogrel - Inibidor da gptna IIb-IIIa ANTI-COAGULANTES: - Heparina (enoxiparina) ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE: - Angioplastia (entre 4-48 h)

22 Estratégia Invasiva Precoce

23 SCA SEM SUPRA (Alto risco x Baixo risco) Monitoração clínica e ECG (8-12 h) Curva enzimática (0h, 8h, 12h) ECGs seriados

24 SCA SEM SUPRA (Baixo risco) CONDUTA - Medicação: *AAS, beta-bq, enoxiparina, estatina - Teste provocativo - Ecocardiograma

25 Paciente masculino, 57 anos, obeso, tabagista de 2 maços/dia há 25 anos, sem queixas prévias, apresenta-se no pronto-socorro com queixa de dor precordial, em aperto, com duração de 25 minutos. Ao exame físico apresenta crepitações finas até terço médio do tórax, bilateralmente, terceira bulha, PA = 160X100mmHg, FC = P = 90bpm. O eletrocardiograma mostra infradesnivelamento do segmento ST em D2, D3 e AVF. A conduta mais apropriada é: a) teste ergométrico b) nitratos, inibidores da enzima conversora da angiotensina e diuréticos c) terapia de reperfusão e AAS d) AAS e heparina e) AAS, nitratos e inibidores da enzima conversora da angiotensina

26 Considere a seguinte prescrição: I. Jejum até segunda ordem II. Nitroglicerina 50 mg em SF a 0,9% 500 ml endovenoso (EV), a critério médico III. Enoxaparina 60 U subcutâneo (SC) 12/12 h. IV. Propranolol 40 mg, via oral (VO) 8/8 h. V. AAS 200 mg VO agora VI. Diazepam 5 mg VO 8/8 h. VII. Cateter de oxigênio 4 l/min. VIII. Repouso absoluto no leito Para qual das situações abaixo essa prescrição poderia ser usada? a) tromboembolismo pulmonar b) dissecção aórtica c) emergência hipertensiva d) angina instável e) infarto agudo do miocárdio inferior com comprometimento de ventrículo direito

27 A hipótese mais provável para o quadro clínico do paciente é: a) evolução para angina instável b) uso incorreto e irregular da medicação c) doença do refluxo gastroesofágico evoluindo com dor torácica semelhante d) angina instável complicando pericardite

28 Indivíduo de 45 anos tem diagnóstico de angina de peito estável e segue corretamente o tratamento medicamentoso. Há mais ou menos um mês vem apresentando aumento na freqüência, intensidade e duração da dor, e procura seu médico assistente. A conduta mais apropriada do médico assistente nesse momento é: a) internar o paciente e proceder ao imediato cateterismo cardíaco b) aumentar a dose de medicação e liberar o paciente para acompanhamento ambulatorial c) internar o paciente, identificar fatores precipitantes, manter o repouso com tratamento clínico por até 48 horas d) iniciar imediatamente heparina de baixo peso molecular pelo risco iminente de embolização

29 Infarto Agudo do Miocárdio IAM COM SUPRA DE ST (TRANSMURAL)

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31 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

32 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM Anterior - Fase Subaguda

33 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM Anterior - Fase Crônica (cicatriz)

34 IAM com q Evolução Natural Primeiras horas Primeiros dias Após semanas a meses

35 Isquemia Aguda Grave-Transmural Prolongada Necrose Miocárdica (Infarto) 30 min h

36 Remodelamento Ventricular (expansão do infarto)

37 Classificação de Killip Killip I (40-50% dos casos) Ausência de B3 ou estertores pulmonares Killip II (30-40% dos casos) Estertoração pulmonar < 50% do pulmão Killip III (10-15% dos casos) Edema pulmonar (estertoração > 50% do pulmão) Killip IV (5-10% dos casos) Choque cardiogênico

38 Tratamento AAS+ clopidogrel Morfina Beta-BQ O2 IECA Diazepam Enoxiparina plena Terapia de Reperfusão Miocárdica Trombolíticos Estreptoquinase x rtpa Angioplastia primária

39 Contra-indicações ao Trombolítico Absolutas Sangramento ativo Dissecção aórtica aguda Neurocirurgia, TU craniano AVE isquêmico no último ano AVE hemorrágico prévio TCE, politrauma, gde cirurgia recente Relativas Úlcera péptica Gestação Retinopatia diabética proliferativa Diátese hemorrágica, anticoagulante Uso de STK nos últimos 6 meses

40 e teve início durante discussão familiar. A dor não cedeu com anestésicos comuns, causando-lhe inquietação e náuseas. Desconhece doenças prévias. Exame físico: PA: 160X100mmHg, FC: 150bpm, presença de 6 extrassístoles/minuto, sopro sistólico 2+/4+ em foco mitral e estertores crepitantes em base do pulmão direito. Ver ECG. Qual o diagnóstico e a conduta? a) angina estável; AAS, morfina e nitratos b) insuficiência cardíaca; bloqueador dos canais de cálcio, diurético e antiarrítmico c) angina instável; AAS, nitratos e betabloqueador d) infarto do miocárdio; AAS, betabloqueador e trombolítico e) crise por hipertensão; betabloqueador, diurético e inibidor da enzima conversora da angiotensina

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42 Homem, 48 anos, com dor precordial há duas horas, que teve início durante discussão familiar. A dor não cedeu com anestésicos comuns, causando-lhe inquietação e náuseas. Desconhece doenças prévias. Exame físico: PA: 160X100mmHg, FC: 150bpm, presença de 6 extrassístoles/minuto, sopro sistólico 2+/4+ em foco mitral e estertores crepitantes em base do pulmão direito. Qual o diagnóstico e a conduta? a) angina estável; AAS, morfina e nitratos b) insuficiência cardíaca; bloqueador dos canais de cálcio, diurético e antiarrítmico c) angina instável; AAS, nitratos e betabloqueador d) infarto do miocárdio; AAS, betabloqueador e trombolítico e) crise por hipertensão; betabloqueador, diurético e inibidor da enzima conversora da angiotensina

43 Qual o objetivo primordial no tratamento do infarto agudo do miocárdio até 12 horas de evolução? a) aliviar a dor com analgésicos potentes b) restaurar o fluxo na artéria responsável pelo infarto o mais precocemente possível c) controlar arritmias que freqüentemente complicam o infarto d) iniciar o tratamento da insuficiência cardíaca decorrente da necrose miocárdica e) realizar o cateterismo para verificar o grau de disfunção ventricular esquerda

44 A trombólise com estreptoquinase, como procedimento terapêutico visando a reduzir o tamanho da área infartada no miocárdio, pode ser empregada sem restrições em presença de hemorragia decorrente de: a) menstruação b) retinopatia diabética c) neoplasia intracraniana d) úlcera gástrica pré-pilórica

45 Em relação à terapia trombolítica no infarto do miocárdio pode-se afirmar que: a) reduz morte hospitalar em até 50% quando infundida nas primeiras 6 horas dos sintomas iniciais b) está contra-indicada quando há história de hemorragia cerebrovascular prévia c) constitui contra-indicação absoluta o uso concomitante de anticoagulante d) é contra-indicação absoluta a presença de úlcera gástrica

46 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM Anterior - Fase Hiperaguda

47 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM Inferior - Fase Hiperaguda

48 D1 D2 D3 avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM Ântero-lateral

49 IAM Ínfero-Posterior

50 D1 D2 D3 avr avl avf V3R V4R IAM Inferior + IAM de VD

51 Homem de 76 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com queixa de mal estar geral iniciado há duas horas, acompanhado de sudorese, palidez cutâneo-mucosa e com má perfusão periférica. Ao exame físico: pulsos finos e PA = 80 x 40mmHg. Ausculta dos pulmões e cardíaca sem anormalidades. O eletrocardiograma pode ser visto na página seguinte. ECG n o 1 O diagnóstico mais provável é: a) dissecção aguda de aorta com tamponamento cardíaco b) infarto anterior extenso com ruptura de ventrículo esquerdo c) infarto com insuficiência mitral aguda d) infarto inferior com comprometimento de ventrículo direito e) infarto ínfero-látero-dorsal com comunicação interventricular (CIV)

52 D1 avr V1 V4 D2 avl V2 V5 D3 avf V3 V6 D2 longo

53 V2R V7 V3R V8 V4R V9

54 Homem de 76 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com queixa de mal estar geral iniciado há duas horas, acompanhado de sudorese, palidez cutâneo-mucosa e com má perfusão periférica. Ao exame físico: pulsos finos e PA = 80 x 40mmHg. Ausculta dos pulmões e cardíaca sem anormalidades. O eletrocardiograma pode ser visto na página seguinte. ECG n o 1 O diagnóstico mais provável é: a) dissecção aguda de aorta com tamponamento cardíaco b) infarto anterior extenso com ruptura de ventrículo esquerdo c) infarto com insuficiência mitral aguda d) infarto inferior com comprometimento de ventrículo direito e) infarto ínfero-látero-dorsal com comunicação interventricular (CIV)

55 Em relação à questão anterior, a medida imediata mais correta é: a) solução salina 0,9 endovenosa e trombolítico endovenoso b) nitroglicerina endovenosa e repetir eletrocardiograma após controle do quadro c) nitroprussiato de sódio endovenoso, propranolol por via oral e punção pericárdica d) dobutamina endovenosa e dopamina em dose beta e) Ringer lactato endovenoso e nitrato sublingual

56 No Infarto Agudo do Miocárdico (IAM), comprometendo o ventrículo direito, deve-se estar atento à ocorrência de: a) hipotensão com congestão pulmonar; b) hipertensão com congestão pulmonar; c) normotensão sem congestão pulmonar; d) hipotensão com hipertensão pulmonar; e) hipotensão sem congestão pulmonar.

57 Complicações do IAM

58 Complicações do IAM IVE - Killip Arritmias Angina Pós-IAM Reinfarto Pericardite Trombo mural - AVE Mecânicas Aneurisma VE Rotura Muscular (P. livre, M. papilar, Septo)

65 Complicações do IAM IVE - Killip Pseudo-aneurisma Arritmias Angina Pós-IAM Reinfarto Pericardite Aneurisma Trombo mural - AVE Mecânicas Aneurisma VE Rotura Muscular (P. livre, M. papilar, Septo)