FLUXO CORONÁRIO CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA DIMITRI MIKAELIS ZAPPI

Transcrição

1 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA DIMITRI MIKAELIS ZAPPI Serviço de Hemodinâmica, Intervenção Cardiovascular e Ultrassonografia Intracoronária Hospital Santa Catarina/Unicardio Blumenau Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia - Região Sul Florianópolis Setembro de 2006

2 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA ANATOMIA E FISIOLOGIA Oriundo do latim corona Óstios situados seios de valsalva Fluxo médio de 250 a 300 ml/min 5% do débito cardíaco/ 12% CaO2 Anastomoses inter e intracoronarianas Drenagem venosa e sistema Tebésio

3 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA ANATOMIA E FISIOLOGIA

4 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA Fatores Determinantes do Fluxo Coronariano Diretamente proporcional a diferença de pressões entre suas extremidades Inversamente proporcional a resistência do sistema Fluxo Coronário Sístole 25 a 30% Diástole 70 a 75%

5 Glagov S et al. NEJM 1987;316: FLUXO CORONÁRIO REMODELAMENTO ARTERIAL Expansão compensatória mantem lumem significativo Grau de estenose sobrepuja a expansão Vaso normal DAC discreta DAC moderada DAC severa

6 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA RUPTURA DE PLACA

7 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA Aterosclerose Ruptura Efeitos locais Efeitos distais Trombose Embolias Trombose Vasospasmo Obstrução Injúria Macrovascular Injúria Microvascular

8 CRITÉRIO TIMI TIMI 0 : SEM OPACIFICAÇÃO APÓS O PONTO DE OBSTRUÇÃO TIMI 1: SEM OPACIFICAÇÃO DA PORÇÃO TERMINAL DO VASO (PENETRAÇÃO SEM PERFUSÃO) TIMI 2: OPACIFICAÇÃO COMPLETA DO VASO PORÉM EM VELOCIDADE INFERIOR A VASOS ADJACENTES TIMI 3: OPACIFICAÇÃO TOTAL DO VASO EM VELOCIDADE IGUAL DOS VASOS ADJACENTES

9 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA MORTALIDADE E FLUXO TIMI

10 Hemodinâmicos Pressão de perfusão Fluxo venoso Frequência cardíaca Contratilidade FLUXO CORONÁRIO CRITÉRIO TIMI Procedimento Catéter Força da injeção Uso de nitrato Variabilidade interobservador Anatômicos Calibre do vaso Severidade da estenose Extensão da lesão Geometria da lesão FLUXO TIMI Obstrução microvascular Microembolia plaquetária Trombose local Trombo Tempo de reperfusão Fibrinólise Reoclusão Ativação Plaquetária Injúria de reperfusão Edema tecidual Radicais livres Agregação leucocitária Expressão de molec de adesão Imunocomplexos

11 BLUSH MIOCÁRDICO/TMP

12 Gibson MC et al, Circulation 2000;101: FLUXO CORONÁRIO Mortalidade conforme BLUSH/TMP em pacientes TIMI 3

13 Mortalidade conforme fluxo TIMI à cinecoronariografia Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41

14 Mortalidade conforme fluxo TIMI pré e pós ICP primária Stone GW et al. Circulation 2001;104:636-41

15 CONTROLE EM SITUAÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA COMO DETECTAR DISTÚRBIO DE FLUXO CORONÁRIO? MÉTODOS NÃO-INVASIVOS ECG de repouso e esforço (sens 68-81% espec 66-78%) Cintilografia miocárdica (89/89%) Ecocardiografia de Stress (84/86%) Tomografia por emissão de pósitrons (93/93%) MÉTODOS INVASIVOS Cineangiocoronariografia Reserva de fluxo coronário (FFR) Ultrassonografia intracoronária (USIC)

16 RESERVA DE FLUXO FRACIONADA -FFR

17 RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR

18 Fem, 58a, Stent Cx CD 50-60% estenose FLUXO CORONÁRIO LESÃO INTERMEDIÁRIA

19 RESERVA DE FLUXO FRACIONADA - FFR

20 ULTRASSOM INTRACORONÁRIO - USIC Olhando por dentro

21 ALÉM DA ANGIOGRAFIA

22 LESÃO SIGNIFICATIVA USIC

23 TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO AAS TIENOPIRIDÍNICOS INIBIDORES DE GLICOPROTEÍNA 2B/3A ANTITROMBÍNICOS TROMBOLÍTICOS NITRATOS BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca ++ ESTATINAS?

24 TRATAMENTO Nissen et al, JAMA 2006;295: ESTATINAS X REGRESSÃO DE PLACA 349 pacientes Rosuvastatina 40mg Follow-up USIC 24 meses LDL 60.8mg/dl HDL 15%

25 TRATAMENTO TRATAMENTO PERCUTÂNEO

26 FILTROS DE PROTEÇÃO DISTAL Benefício definido em intervenções em pontes de safena MACE 9.6% vs. 16.5% p=.004 No reflow 3.3% vs. 8.3% p=.005 Sem benefício no IAM

27 Balão Intra-Aórtico Inflado após o fechamento da válvula Ao pressão diastólica e fluxo coronário 10 a 20 % no DC pós-carga consumo de O 2 isquemia miocárdica

28 TRATAMENTO CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

29 FLUXO CORONÁRIO NO-REFLOW/MANEJO FARMACOLÓGICO No-reflow/Slow Flow Time is muscle Nitratos Papaverina ++ Bloqueadores Ca++ Adenosina Nitroprussiato Inibidores IIb/IIIa

30 Mensagem para casa Reforçar a necessidade dos tratamentos de reperfusão Reperfusão mais rápida possível Reperfusão com melhor qualidade possível TIMI/TMP 3 Restabelecer e manter fluxo adequado Redução do grau de disfunção ventricular Melhorar a sobrevida (quantidade e qualidade)

31 GLOBAL OBRIGADO!!!!!! DIMITRI MIKAELIS ZAPPI