NA DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL

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1 NOCs vs GUIDELINES: Com tanta orientação ficamos mesmo orientados? Cátia Costa

2 Para escolher é preciso perceber as diferenças... 1) No que consistem e quem as concebe? 2) A quem se dirige? 3) Existem diferenças no que se refere ao conteúdo?

3 1) No que consistem e quem as concebe? Sumário e avaliação da evidência científica mais recente disponivel sobre um dado assunto, de modo a auxiliar os médicos na tomada de decisões clínicas, tendo em conta o impacto de um determinado procedimento ou terapêutica assim como o seu risco-beneficio.

4 2) A quem se dirige? From European Society of Cardiology (

5 1) No que consistem e quem as concebe? São um conjunto de recomendações técnico-científicas, desenvolvidas de maneira sistematizada, e que se destinam a apoiar o médico na tomada de decisões acerca (...) dos seus doentes. (...) resumem os dados científicos acerca por exemplo de uma doença, de um teste diagnóstico, de um tratamento qualquer, e os disponibilizam ao médico, de maneira a este poder actuar da melhor maneira possível. Prof. Doutor António Vaz Carneiro

6 1) No que consistem e quem as concebe? A elaboração das NOC efetua-se em 4 patamares: 1º 2º É constituído um grupo de trabalho no âmbito do Departamento da Qualidade na Saúde O grupo elabora uma proposta de Norma Período de 3 meses de discussão pública. 3º Integração de contributos fundamentados, recolhidos durante a discussão pública, e revisão científica final do conteúdo da proposta de norma. 4º Validação científica da Norma Clínica por parte da Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas (CCBPC).

7 2) A quem se dirige? Cuidados de Saúde Primários e Cuidados Hospitalares

8 As NOC apareceram nos últimos anos devido a três ordens de razões: 1ª Porque a ciência médica, pela sua gigantesca dimensão, necessita de ser resumida de modo prático para aplicação imediata pelos clínicos; 2ª Porque a utilização desta informação resumida aumenta a qualidade dos actos médicos; 3ª Porque ajuda à racionalização da prática clínica, entrando em linha de conta com o doente, a doença, os custos e os seguimentos. Prof. Doutor António Vaz Carneiro

9 3) Existem diferenças no que se refere ao conteúdo?

10 Avaliação de sintomas, comorbilidades, ECD gerais Probabilidade préteste ECDs dirigidos para diagnóstico e prognóstico

11 Todos os doentes Avaliar: - Sintomas de DC - Comorbilidades Excluir angina instável Ponderar tx conservadora Efetuar ECD gerais: Análises ECG, Ecocardiograma Rx tórax Efetuar o diagnóstico de doença coronária FE < 50% + sint Estratégia invasiva Avaliar probabilidade pré-teste

12 Probabilidade pré-teste Baixa (<15%) Intermédia (15-85%) Alta (>85%) Pesquisar outras causas de dor torácica Se sintomas importantes -> estratégia invasiva

13 Intermédia (15-85%) Intermédia-baixa (15-65%) Prova de esforço Exames de imagem Intermédia-alta (66-85%) FE<50% sem angina típica Exames de imagem Inconclusivo Negativo Positivo

14

15 NTG ou DNI para alivio imediato da dor Angina estável Terapêutica com BB Terapêutica com BCC Não Persistência de sintomas Não CI BB CI BCC Sim Sim Persistência de sintomas Adicionar nitratos de ação prolongada, ou Nicorandilo ou Ivabradina Monoterapia com nitratos de ação prolongada, ou Nicorandilo ou Ivabradina Persistência de sintomas Enviar a Consulta Hospitalar Especializada

16 Resposta clínica aos antianginosos deve ser monitorizada em 2-4 semanas após início ou alteração da dosagem. Efetuar titulação do fármaco antianginoso até dose máxima tolerável se sintomas não controlados. Beta bloqueantes Eficácia prognóstica em doentes pós EAM e em doentes com IC (efeito extrapolado para os doentes com angina estável) Em doentes com IR -> +++ Carvedilol, Metoprolol e Propranolol

17 Bloqueadores dos canais de cálcio Duas classes distintas: DHP e não DHP (igualmente eficazes) Não DHP não devem ser usados com Betabloqueantes ou Ivabradina DHP devem ser preferidas em doentes com bradicardia ou alterações da condução AV Usar DHP com precaução na EA grave Nitratos ESC guidelines Intervalo livre de 8-10h Nitratos de longa ou curta ação Para evitar habituação manter um intervalo livre diário de nitratos de 10 a 14h CI o uso de inibidores da fosfodiesterase com nitratos de longa ação ou nicorandilo

18 Nicorandilo Não parece haver habituação cruzada com Nitratos. Efeitos secundários semelhantes. Ivabradina A eficacia da Ivabradina associada aos BCC não está bem estabelecida. É CI a sua associação com o Verapamilo e o Diltiazem. Trimetazidina Não é um vasodilatador coronário, permanecendo controversa a sua utilização.

19

20 Terapêutica de prevenção secundária (para progressão de doença CV) AAS 75 a 100 mg/dia AI (Se CI ou intolerância Clopidogrel 75 mg/dia BI) Estatina AI (c-ldl < 70 mg/dl ou redução de pelo menos 50% do c-ldl) IECAs em todos os doentes que têm HTA, DM, FE < 40% ou DRC AI Terapêutica dirigida a outros fatores de risco: HTA, controlo metabólico da DM, cessação tabágica, redução de peso

21 Angina microvascular 1ª linha: Beta bloqueantes BCC e Nitratos de longa ação se beta-bloqueantes não são suficientes para controlo dos sintomas Angina vasoespástica 1ª linha: BCC. Nitratos de longa ação podem ser adicionados Evitar BB. Excluir outras causas (anfetaminas, cocaina)

22 Para ganhar conhecimento, adicione coisas todos os dias. Para ganhar sabedoria, elimine coisas todos os dias. Lao-Tsé

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