Hipertensão e Risco de I C. Tratamento da Hipertensão: Dados Observacionais

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Paulo Monsanto Carreira
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2 Hipertensão e Risco de I C Tratamento da Hipertensão: Dados Observacionais

3 Hipertensão e Risco de I C Insuficiência Cardíaca N=392 (100%) Hipertensão N= 357 (91%) H. Arterial definida Como PA > 140/90 mmhg 79 % das H A estavam no estágio 2 Sem H A N=35 (9%) Levy D, et al.jama 1996;275:

4 Sequência de Eventos Trombose Coronária ria Infarto agudo Miocárdio Arritimia & Perda de MúsculoM Morte Súbita Isquemia Miocárdica Isquemia Silenciosa Angina Miocárdio Hibernante Remodelamento AVC, DAOP Doença a Arterial Coronária ria Dilatação Ventricular Aterosclerose, HVE Insuficiência Cardíaca aca Congestiva Dzau V, Braunwald E. Am Heart J Fatores de Risco: HAS Col,, DM, Obes., Tabag., etc) Doença a Cardíaca aca Terminal Cardioproteção com bloqueio SRA

Coronária ria Dilatação Ventricular Aterosclerose, HVE Insuficiência Cardíaca aca Congestiva Dzau V, Braunwald E.

5 Insuficiência Cardíaca: Mecanismos Fumo Dislipidemia Diabetes IAM Disfunção Sistólica Hipertensão Obesidade HVE Disfunção Diastólica IC Diabetes Estrutura e função de VE normal Remodelamento Do VE Disfunção de VE Sub-clínica IC Vasan RS,Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

Diabetes Estrutura e função de VE normal Remodelamento Do VE

6 Fração de Ejeção na IC Insuficiência Cardíaca N=188 (100%) FE < 45 % N= 121 (64%%) IAM Mioc.Dilatada Dougherty AH, et al. AM J Cardiol.1984:54: FE > 45 % N=67 (36%%) Hipertensão HVE Diminuição da complacência

7 O QUE É TRATAR HIPERTENSÃO?... HVE Vasos AVC IC Progressão da H A IR Restaura Função Melhora a Perfusão Retardo da IC Diminui a Aterosclerose Diminui a IC

8 Prevenindo a Insuficiência Cardíaca Manuseio dos Fatores de Risco Tratamento da Disfunção Sistólica assintomática do VE Fumo Dislipidemia Diabetes IAM Disfunção Sistólica Hipertensão Obesidade HVE Disfunção Diastólica IC Diabetes Controle da Hipertensão Reversão da HVE MORTE Vasan RS,Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

Sistólica Hipertensão Obesidade HVE Disfunção Diastólica IC Diabetes Controle da

9 Tratando a Insuficiência Cardíaca Tratamento da IC Ieca, Bra,BB, Diuréticos... Fumo Dislipidemia Diabetes IAM Disfunção Sistólica Hipertensão Obesidade HVE Disfunção Diastólica IC Diabetes Com função de VE preservada MORTE Não existem provas da eficácia do tratamento Vasan RS,Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:

Disfunção Diastólica IC Diabetes Com função de VE preservada MORTE Não existem

10 Disfunção endotelial e doença cardiovascular Vasoespasmo coronário / cerebral Insuficiência cardíaca Reoclusão Tromboses coagulopatia Hipertensão Angiopatia diabética Disfunção endotelial Dano na reperfusão Hiperlipidemia Doença arterial periférica Reação imune Doença inflamatória Aterosclerose Adaptado de Rubanyi GM. J Cardiovasc Pharmacol. 1993; 22(supl 4): S1 -S14

endotelial Dano na reperfusão Hiperlipidemia Doença arterial periférica Reação imune Doença

11 Risco cardiovascular e deterioração da função orgânica Hipertensão SRAA Fatores de risco Hipercolesterolemia Atividade simpática Tabagismo Diabetes Dano celular Disfunção endotelial progressiva Deterioração orgânica Hipertrofia vascular Diagnóstico clínico Evento clínico grave SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona Tempo

Disfunção endotelial progressiva Deterioração orgânica Hipertrofia vascular

12 O tratamento com BRA é uma estratégia preventiva Hipertensão SRAA Fatores de risco Hipercolesterolemia Atividade simpática Tabagismo Diabetes Dano celular Disfunção endotelial progressiva retardada Hipertrofia vascular Deterioração orgânica retardada Diagnóstico clínico BRA Evento clínico grave SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona Tempo

endotelial progressiva retardada Hipertrofia vascular Deterioração orgânica retardada

13 Racional do Tratamento da ICC Paciente Assintomático tico Paciente Sintomático tico Prevenção Tratamento Estatinas IECA ARA-II Betabloqueadores Diuréticos Digoxina IECA ARA-II Antag. aldosterona Vasodilatadores Betabloqueadores Vasodilat.. /Inotr/ Inotrópicos

ARA-II Betabloqueadores Diuréticos Digoxina IECA ARA-II Antag.

14 Pacientes sob risco aumentado de ICC A Nova Classificação Desenvolv. de lesão cardíaca Doença a cardíaca aca estrutural, mas sem sintomas de ICC B Desenvolvimento de sintomas Doença a cardíaca aca estrutural, com sintomas prévios ou atuais de ICC C Sintomas refratários ICC refratária, ria, requerendo internação hospitalar D

Desenvolvimento de sintomas Doença a cardíaca aca estrutural, com sintomas

15 De quantas medicações os pacientes com ICC precisam? Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista A-II Antagonista aldosterona? Diuréticos Digoxina

16 Estágio A (Pacientes sob Risco Aumentado de Desenvolver Disfunção Ventricular) Perfil Clínico Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus Doença coronariana História familiar de miocardiopatia dilatada Uso de cardiotoxinas Obesidade HIV? Sorologia + para Chagas?

Diabetes mellitus Doença coronariana História familiar de

17 Estágio A (Pacientes sob Risco Aumentado de Desenvolver Disfunção Ventricular) Recomendações Classe I Controle da PA Controle do perfil lipídico Controle comportamental (cigarro, álcool, cocaína) IECA para todos com doença aterosclerótica, diabetes ou hipertensão com fatores de risco associados Controle de taquiarritmias e resposta ventricular Classe IIa Avaliação não invasiva em pacientes com história familiar de miocardiopatia ou em uso de quimioterápicos

aterosclerótica, diabetes ou hipertensão com fatores de risco associados Controle de taquiarritmias e resposta

18 Estágio B (Pacientes com Doença Cardíaca Estrutural, mas que Ainda não Desenvolveram Sintomas) Perfil Clínico IAM prévio com ou sem disfunção ventricular Valvopatias graves Miocardiopatia crônica HVE? Doença de Chagas sem IVE?

prévio com ou sem disfunção ventricular Valvopatias

19 Classe I Estágio B (Pacientes com Doença Cardíaca Estrutural, mas que Ainda não Desenvolveram Sintomas) Recomendações Todas as recomendações do estágio A IECA em pcts. com IAM prévio, independente da FEVE* IECA em pacientes com FEVE baixa b-bloqueadores em IAM prévio, independente de FEVE b-bloqueadores em pcts. com FEVE baixa** Correção da valvopatia Classe IIb Vasodilatadores a longo prazo em valvopatia regurgitante Classe III Uso de digoxina em ritmo sinusal *SAVE, ISIS-4, HOPE **SAVE (JACC 1997) CAPRICORN (Lancet 2001)

com IAM prévio, independente da FEVE* IECA em pacientes com FEVE baixa b-bloqueadores em IAM prévio, independente de FEVE

20 Etiologia da Insuficiência Cardíaca Coronariopatias: 60-70% Hipertensão arterial: 10-20% Miocardiopatia dilatada idiopática: 10-15% Doença de Chagas: 10% (América Latina) Valvopatias: < 5%

21 Insuficiência Cardíaca Papel das Estatinas na Prevenção Curvas de Sobrevida com dados do Estudo 4S Sobrevida (%) 1 0,98 0,96 0,94 0,92 0,9 0,88 0,86 0,84 0,82 Sinvastatina Placebo meses Kjekshy J et al J Cardiac Failure 1997; 3:

22 Da Hipertensão para Insuficiência Cardíaca % Homens entre anos normotenso PA PA > 160 mmhg anos % Estudo Framinghan e Framinghan Offsspring Homens entre anos Levy D et al JAMA 1996; 275:

23 Hipertensão Arterial Incidência de ICC 2,5 Incidência anual de ICC nos Estudos de tratamento da Hipertensão 0 Redução Relativa dos casos de ICC 2 Controle Tratamento Ativo -10 1, , EWPHE STOP SHEP Syst-Eur UKPDS -60 EWPHE STOP SHEP Syst-Eur UKPS Cleland JGF Cardiology 1999; 92(suppl 1):

24 Estudo HOPE Incidência de Insuficiência Cardíaca Os inibidores da ECA reduzem a incidência dos quadros de ICC RR 26% (p<0,001) Incidência (%) RR 12% Incidência Hospitalizações 0 Placebo Ramipril HOPE investigators N Engl J Med 2000; 342:

25 Obesidade Como Fator de Risco HR = 1.46 (IC 95%, 1.23 a 1.72) HR = 1.37 (IC 95%, 1.13 a 1.67) Kenchaiah S et al. NEJM 2002;347:305-13

26 Cardiomiopatia Alcoólica Papel do Controle do Alcoolismo Variação da Fração de Ejeção com o controle ou não do alcoolismo Fração de Ejeção (%) abstenção 20 a 60 g 61 a 80 g > 80 g/dia basal 1 ano após (ingestão alcoólica) lica) Nicolás JM et al. Ann Intern Med 2002; 136:

27 Incidência (%) Eventos Cardiovasculares Papel da Hipertrofia de VE Eventos Cardiovasculares conforme regressão/prevenção ou aparecimento/persistência da HVE Dados do Estudo HOPE 0 Eventos IAM AVC ICC revasc morte total Regressão/Prevenção Aparecimento/persistência Mathew J et al. Circulation 2001; 104:

28 Históri ria Natural Nefropatia diabética Elevação da PA Microalbuminúria ria Diabete tipo 2 clínico Alterações funcionais* Alterações estruturais Proteinúria ria Elevação da creatinina sérica Morte cardiovascular Doença renal terminal Inicio do diabete (anos) * Tamanho do rim -, TFG curta -, TFG longa. espessamento da MBG -, expansão mesangial -, alterações microvasculares +/-. TGF = taxa de filtração glomerular; MBG = membrana basal glomerular.

29 Evolução da doença a e estudos ROADMAP IRMA-2 Estudo ROADMAP IDNT RENAAL? normoalbuminúria ria microalbuminúria ria macroalbuminúria ria tempo Lewis EJ. N Engl J Med 2001; 345: Brenner BM. N Engl J Med 2001; 345: Parving HH. N Engl J Med 2001; 345:

30 VALUE Valsartan Antihypertensive Long- Term Use Evaluation Valsartana < Diabetes < Insuficiência Cardíaca aca RESULTADOS Amlodipina < IAM < AVC Com igual efeito na morbi / mortalidade PA deve ser < agressivamente em pac. de alto risco Usando o serial matching analysis a IC foi reduzida pelo BRA O Value fala a favor do uso da associação de FármacosF theheart.org.junho2004 Modificado de; Stevo Julius at al; The LANCET. Vol 363. june,

31 VALIANT Valsartan in Acute Myocardial Infarction BRA = Valsartan IECA = Captopril BRA + IECA= Valsartan + Captopril Prevenção Secundária Conclusões: Bra é tão efetivo quanto IECA em pós IAM Em pacientes de alto risco Esse tipo de associação aumenta os EC Sem aumentar a sobrevida Marc A. Pfeffer. NEJM 2003; 349:

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