Cirurgia das Complicações Mecânicas do Infarto do Miocárdio

Transcrição

1 Cirurgia das Complicações Mecânicas do Infarto do Miocárdio Pós-Graduação em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas SALOMÓN SORIANO ORDINOLA ROJAS Orientador: Prof. Dr. Reinaldo Wilson Vieira

2 Histórico Heberden Doença letal, cujos sintomas eram provocados por obstrução das artérias do coração.

3 Sintomas Heberden 1764 Durante ou após esforços físicos Ligados a fatores emocionais Relacionados a refeições copiosas Manifestações Ardência precordial Sensação de opressão Dor de caráter constrictivo Predispostos em Homens de meia idade Obesos Sedentários Hábitos alimentares extravagantes Conjunto de sintomas foi rotulado como Angina Pectoris

4 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS Anatomia das artérias coronárias

5 Tratamento Atual do IAM Tratamento Atual do IAM Dor - 2 h 15 min. Nitrato IV Tombolítico Pac.: Pac.: CRM, 56 a.

6 Tratamento Atual do IAM Angioplastia Coronária

9 Tratamento Cirúrgico

10 Tratamento Atual do IAM ECG

11 Rotura do septo interventricular Insuficiência mitral Rotura da parede livre de VE Aneurisma do ventrículo esquerdo

12 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO ROTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR OU COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (CIV)

13 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Histórico CIV após IAM Latham - primeira descrição (necrópsia) Baron - diagnóstico clínico Cooley - primeira correção cirúrgica Mayo Clinic - sobrevida a longo prazo Dubost & Kay - abordagem pelo VE Iben e col. - duplo retalho

14 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO CIV pós IAM ocorre mais freqüentemente em homens, na proporção de 3:2 Incidência entre 1,3% e 2,2% dos IAM

15 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO CIV x Lesão coronária: Lesão em um vaso 64% Lesão em dois vasos coronários 7% Lesão em três vasos coronários 29% Hill e col. JTC surg 1975

16 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Localização da CIV pós-infarto de miocárdio: Septo ântero-apical 66% Septo posterior 17% Porção média do septo 13% Porção basal do septo 4%

17 CIV após IAM Fisiopatologia VE Perfuração súbita Shunt VD desadaptado retorno venoso Sobrecarga sistólica Congestão pulmonar

18 DO INFARTO DO MIOCÁRDIO CIV após IAM Diagnóstico Exame clínico Sopro sistólico de regurgitação Rápida instabilização hemodinâmica RX tórax Falência de VD Congestão pulmonar EAP Choque cardiogênico Congestão pulmonar

19 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico de CIV pós-iam IAM entre 3-21 dias Sopro cardíaco Ecocardiograma Cateter de Swan-Ganz Cateterismo Cardíaco esquerdo e coronariografia

20 DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico ECG IAM ECO CIV após IAM Exame de eleição: Localização da CIV Magnitude do shunt E/D IMi associada

21 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Choque cardiogênico em 50% e 60% Tratamento pré-operatório: Drogas vasodilatadoras e inotrópicas positivas (Nitroprussiato de sódio,dopamina e dobutamina) Suporte hemodinâmico: Balão intra-aórtico

22 BIA CIV após IAM Procedimento Cirúrgico Diminui a pós-carga Facilita ejeção sistólica do VE Aumenta a perfusão coronária Eleva o DC shunt VE - VD

23 CIV após IAM Anatomia Patológica

24 CIV após IAM Técnica Operatória

25 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Tratamento cirúrgico da CIV Daggett e col: Amputação apical Schumaker: Fechamento CIV por sutura da parede do VD Dallan: Via biventricular Silva: Placa de pericárdio

29 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO CIV pós IAM: Mortalidade com choque cardiogênico em 38% Silva publicou mortalidade 14,3% Dallan mostrou mortalidade 38,9% Mortalidade do Instituto Dante Pazzanese de 31%

30 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO CIV PÓS-INFARTO DO MIOCÁRDIO PACIENTES ÓBITOS 17 7 (41,1%)

31 Insuficiência Valvar Mitral Isquêmica (IMi) Histórico Merat - primeira descrição Davidson - diagnóstico clínico Burch e col. - disfunção do músculo papilar Austen e col. - correção cirúrgica - sucesso

32 IMi Isquêmica Músculos Papilares

33 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS Anatomia das coronárias

34 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO ROTURA DO MÚSCULO PAPILAR Músculo póstero-medial: Irrigação sangüínea Músculo póstero-medial: Irrigação sangüínea única pela artéria coronária direita ou artéria coronária circunflexa.

35 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Insuficiência mitral pós-iam: Músculo papilar ântero-lateral: irrigação Músculo papilar ântero-lateral: irrigação dependente de ambas as artérias coronárias (direita e circunflexa).

36 IMi Isquêmica Rotura de Músculo Papilar

37 IMi Isquêmica Fisiopatologia ICo Disfunção VE Alterações da geometria VE Acinesia segmentar de VE Músculo Papilar IMi IAM rotura

38 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Quadro clínico da Insuficiência Mitral: Edema agudo do pulmão associado à hipotensão arterial e sopro associado à hipotensão arterial e sopro cardíaco, entre terceiro e décimo dia após infarto agudo do miocárdio inferior ou dorsal.

39 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÃNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico da Insuficiência mitral: ECG mostra IAM da parede inferior Ecocardiograma Cateter de Swan-Ganz (salto oximétrico e onda V) Cinecoronariografia

40 ECG Sinais de isquemia ou IAM ECO IMi Isquêmica Diagnóstico Disfunção de VE Hipocinesia de músculo papilar Falta de coaptação das cúspides Grau de regurgitação mitral Rotura de músculo papilar

41 IMi Isquêmica Diagnóstico Cineangiografia Lesões coronárias Contração ventricular Grau de regurgitação mitral

42 Leve IMi Isquêmica Classificação Angiográfica Contraste do VE atinge AE Desaparece em um ciclo cardíaco Moderada Contraste do VE atinge todo AE Permanece 1 a 2 ciclos Severa Contraste do VE completa todo AE e veias pulmonares Permanece 3 ou mais ciclos

43 IMi Isquêmica ATC Tratamento - ATC

44 IMi Isquêmica Tratamento - ATC

45 IMi Isquêmica Tratamento - ATC

46 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Tratamento cirúrgico da insuficiência mitral: Proteção miocárdica Preservação da estrutura subvalvar Revascularização do miocárdio Troca de valva mitral

47 IMi Isquêmica Plástica Valva Mitral

48 IMi Isquêmica Plástica Valva Mitral

49 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÃNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Tratamento clínico da insuficiência mitral: Drogas vasodilatadoras e restrição do uso de Drogas vasodilatadoras e restrição do uso de drogas inotrópicas positivas e BIA

50 IMi Isquêmica Evolução Natural Sobrevida Rotura M. Papilar 24 h 30 dias Parcial 70% 50% Total 25% < 5% Kirklin & Barrat-Boyes Boyes (1993)

51 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS INSUFICIÊNCIA MITRAL 4 PACIENTES UM ÓBITO Hosp. Beneficência Portuguesa SP Eq. S. A. Oliveira

52 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO ROTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO Atinge mais a parede lateral do ventrículo esquerdo, originando um hemopericárdio incompatível com a vida.

53 Rotura de VE Histórico Harvey - primeiro caso Morgagni - 10 casos Hodgron - doença arterial coronária Montegut - tratamento cirúrgico com sucesso Diversas técnicas (sem CEC)

54 Rotura de VE Incidência Segunda causa de morte após IAM 3 a 10 x mais comum que a CIV após IAM InCor ( ) Pac. infartados: rotura VE: 127 (1,02%) Dallan e col. 9 o World Congress - ISCTS, 1999

55 Rotura de VE Fatores Predisponentes 1º episódio de IAM transmural Crise hipertensiva pós-iam Sexo feminino Idade avançada Coronariopatia múltipla

56 Rotura de VE Fisiopatologia IAM isquêmico Lesão de reperfusão Hemorrágico Miocárdio normal Miocárdio infartado Forças de cisalhamento

57 Rotura de VE Trombolíticos após IAM Administração precoce Reduz IAM transmural incidência rotura Administração tardia ( > 12 h ) Hemorragia na área recém-infartada incidência rotura Dallan e col. Rev Bras Cir Cardiovasc, 1996

58 ECG Inespecífico ECO (exame ideal) Rotura de VE Diagnóstico Alterações na motilidade ventricular Adelgaçamento miocárdico Expansão da parede infartada Visibilização da rotura Supra ST Baixa amplitude QRS Inversão onda T

59 Pseudo - Aneurisma de VE

60 Rotura de VE Diagnóstico Aguda (Quadro clínico dramático) Dor torácica súbita de grande intensidade Hipotensão arterial Ingurgitamento de veias jugulares Bradicardia sinusal Dissociação eletromecânica

61 Sub-Aguda Rotura de VE Diagnóstico Dor torácica que não alivia com opiáceos Hipotensão arterial Agitação e confusão mental Síncope

62 Rotura Aguda de VE Tratamento Cirúrgico Óbito Iminente Medidas Heróicas Toracotomia de urgência CEC Tentativa de rafia Tecidos biológicos ou sintéticos Cola biológica

63 Rotura de VE Técnicas Daggett e col (1974) CEC Infartectomia Retalho de Dacron Padró e col (1993) Sem CEC Cola biológica Patch de pericárdio

64 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO ROTURA DO VE PACIENTES ÓBITO 2 1 (50%) Hosp. Beneficência Portuguesa SP Eq. S.A.Oliveira

65 Rotura Sub Aguda de VE

66 Rotura Sub Aguda de VE

67 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCARDIO Aneurisma do ventrículo esquerdo (An.VE): Zona de fibrose não contrátil, distende-se durante a sístole ventricular (movimento paradoxal da parede ventricular) que caracteriza o aneurisma.

68 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Aneurisma de VE Ventriculografia

69 Aneurisma do Ventrículo Esquerdo Incidência de 12% a 15% dos pacientes Incidência de 12% a 15% dos pacientes sobreviventes ao IAM. Mais freqüente em infartos de parede anterior.

70 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Manifestações clínicas do An.VE: Angina Insuficiência cardíaca Arritmias Embolia periférica

71 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico clínico do An.VE poderá ser confirmado por : Eletrocardiograma Ecocardiograma bidimencional Ventriculografia radioisotópica Cineventriculografia.

72 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Likoff e Bailey em 1955 Cooley em 1959 com CEC ressecção e sutura Dagett substituição da parede ventricular por tecido de dacron Cooley propôs tratar o septo interventricular

73 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO Jatene em 1985 introduziu o conceito de reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo Braile em 1991 descreveu o uso de uma prótese semi-rígida

74 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO DO MIOCÁRDIO PERÍODO DE 1979 ATÉ 2001 RM PACIENTES Hosp. Beneficência Portuguesa SP - Eq. S.A.Oliveira

75 CIRURGIA DAS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS An. VE 143 RM An. VE 982 TOTAL 1125 Hosp. Beneficência Portuguesa BP Eq. S.A.Oliveira ( )

76 Rotura - VE Rotura Cardíaca após IAM Rotura Sub-Aguda - Pseudoaneurisma

77 Aneurisma de VE Técnica Operatória

80 Pseudo-Aneurisma de VE Técnica Operatória

85 Aneurisma de VE Técnica Operatória Sutura do VE 2- Ponte de Safena 3- Ponte de Safena