Protocolo de Choque no Pósoperatório. Cardíaca

Transcrição

1 Protocolo de Choque no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca Acadêmico Lucas K. Krum Prof. Dr. Mário Augusto Cray da Costa

2 Choque no pós operatório da CC Função miocárdica declina nas 6 a 8 horas iniciais Lesão de isquemia/reperfusão com uso de parada cardioplégica Retornando ao basal após 24h

3 Choque no pós operatório da CC Transitório, em que normalmente necessita de suporte inotrópico No entanto, 20% evoluem com disfunção cardiovascular e queda progressiva do DC 2 a 3% necessitam de suporte mecânico

4 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Situação clínica secundária à disfunção cardiovascular aguda que impossibilita a manutenção do fluxo sanguíneo suficiente para atender à demanda metabólica tecidual, levando à falências orgânicas e à morte.

5 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Fatores de risco: - idade avançada - disfunção sistólica ou diastólica de VE - tempo de pinçamento de aorta prolongado - tempo de CEC prolongado - reoperações - cirurgias combinadas RM + válvula - cirurgia de valva mitral - doença renal crônica

6 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Clinicamente: - Hipotensão arterial - PAS< 90mmHg ou queda >30mmHg - Hiperatividade adrenérgica - taquicardia, extremidades frias, tempo e. capilar diminuído, sudorese, livedo reticular

7 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Clinicamente: - Congestão pulmonar e hipoxemia - taquipneia e cianose - Hipoperfusão SNC - agitação, confusão, sonolência - Hipoperfusão renal - oligúria: <0,5 ml/kg/h

8 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco Hemodinamicamente: - saturação venosa central <65% - índice cardíaco <2,2L/min/m² - PAS <90mmHg

9 Etiologia Pré carga reduzida Pós carga aumentada Contratilidade reduzida Arritmias

10 Etiologia Pré carga reduzida - hipovolemia - VM com PEEP - tamponamento - pneumotórax hipertensivo - disfunção do VD

11 Etiologia Pós carga aumentada - hipotermia - aumento do tônus adrenérgico (dor) - vasoconstritores (alfa agonistas) - obstrução da via de saída do VE

12 Etiologia Contratilidade reduzida - disfunção ventricular prévia - depressão aguda pós operatória ( Stunning ) - IAM perioperatório - revascularização incompleta - hipóxia - acidose - hipocalemia - hipocalcemia - hipotireoidismo - antiarrítimicos, BCCa, betabloqueadores, anestésicos

13 Arritmias - FA, flutter atrial - TV - bradicardia sinusal - ritmo juncional - BAV Etiologia

14 Tratamento Na prática: - falência ventricular (D, E, biventricular) - hipovolemia - vasoplegia - tamponamento cardíaco

15 Tratamento Objetivo: - otimizar: - débito cardíaco - oferta sistêmica de O2

16 Tratamento Princípios gerais: - corrigir causas não cardíacas: - hipoxemia, hipercarbia, acidose, DHE - tratar a isquemia miocárdica - controlar sangramento, Ht>26% - pré-carga: adequar a volemia

17 Tratamento Princípios gerais: - pré-carga: adequar a volemia - hipovolemia: perdas sensíveis, insensíveis, perda para interstício devido CEC - reposição de fluidos com cristaloides e coloides - PVC: 18-20mmHg limite de segurança

18 Tratamento Princípios gerais: - FC: otmizar (90 a 100) com MC se necessário - Pós-carga: intervir sobre a RVS para obter adequada pressão de perfusão

19 Tratamento Tratamento conforme o perfil hemodinâmico PA PCP DC RVS Tratamento Baixa Baixa Baixo Baixa Volume Normal Alta Normal Alta Venodilatado r ou diurético Baixa Alta Baixo Alta Inotrópico Alta Alta Baixo Alta Vasodilatado r Variável Alta Baixo Alta Inotrópico/ vasodilatado r/ BIA Baixa Normal Normal ou alto Baixa Vasoconstrito r

20 Tratamento DVA: - Dobutamina: inotrópico de escolha - mantida nas primeiras 18 a 24h. 3 a 20mcg/kg/ min *se admitido com dobutamina e estiver estável manter dose após 18h, iniciar retirada 2,5mcg/kg/min a cada 6h * se sem dobutamina, iniciar se sinais de baixo débito ou FEVE<50%

21 Tratamento DVA: - Nitroglicerina - vasodilatador de escolha no PO de RM - iniciado apenas se PAM>80mmHg - 0,05 10mcg/kg/min

22 Tratamento DVA: - Nitroprussiato - vasodilatador de escolha no PO de cirurgia valvar e aorta - iniciado apenas se PAM>90mmHg - 0,1 8mcg/kg/min

23 Tratamento DVA: - Noradrenalina - vasopressor de escolha no manejo da hipotensão e choque - iniciada se PAM<70mmHg

24 Tratamento BIA: - choque cardiogênico refratário de causa reversível ou tratável - SCA refratária a tratamento clínico máximo - arritmias ventriculares incontroláveis associadas à isquemia miocárdica - disfunção ventricular grave que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos de alto risco.

25 Tratamento BIA: - paciente estável: - 4 a 6 h: reduz relação (1:1, 1:2, 1:4, 1:8) - 1:8! suspende heparinização e após 4 a 6h retira balão