Ivan da Costa Barros Pedro Gemal

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1 Semiologia Abordagem ao paciente cardiopata Ivan da Costa Barros Pedro Gemal DESAFIO!! 2011 Universidade Federal Fluminense

2 1. Paciente idoso procura PS à noite queixando- se de falta de ar, taquicárdico e com sibilos à ausculta pulmonar. 2. ExecuOvo, 40 anos, com dor no peito e sudorese após estresse emocional. 3. Criança assintomáoca com sopro cardíaco. O QUE FAZER? O QUE NÃO FAZER?

3 Considerações gerais ü Doença mais prevalente dos países industrializados ü 35% de todas as mortes ü 1 milhão de mortes por ano 25% súbitas ü 35% de toda a população é cardiopata ü Hipertensão arterial ü Obesidade Inflamação ü Síndrome metabólica ü Dislipidemia ü Sedentarismo / Stress Diabetes Opo II ü >? ü Maior mortalidade em 43 a 37% ü Mais disfunção microcirculatória em ü Ergometria com menor sensibilidade que

4 O cardiopata assintomáoco A importância do check up periódico Sopros cardíacos Hipertensão arterial Alterações eletrocardiográficas Síndrome Metabólica Prevenção das complicações cardiovasculares e da MORTE SÚBITA

5 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares CardiopaOa Isquêmica CardiomiopaOa dilatada CardiomiopaOa restriova Etapa final de qualquer outra cardiopaoa Palpitações ou Síncope Dor torácica Dispnéia / Edema 1- Angina Estável Instável 2- Infarto do miocárdio e suas complicações 3- Morte súbita (arritmias) - CardiopaOa não isquêmica - Outras causas ARRITMIAS Causas não- cardíacas

6 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares Dispnéia / Edema Origem CARDÍACA PROCURAR Turgência venosa jugular patológica Outras EJologias Edema precede a dispnéia CardiomiopaJa restrijva Edema precede a dispnéia Pulso paradoxal / Atrito pericárdico Baixa pressão oncójca Aumento da pressão hidrostájca Aumento da permeabilidade Outras CardiomiopaJa dilatada Dispnéia precede o edema Hipertensão arterial / Álcool / CoronariopaOa PROCURAR ESTIGMAS CLÍNICOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO Insuficiência Cardíaca diastólica

7 Edema / Ascite diagnósoco diferencial Ascite mais precoce Ascite mais tardia Turgência jugular Ascite cardíaca 1. Edema de membros inferiores 2. Ascendente até ascite 3. Sempre com turgência jugular patológica 4. Observar o pulso venoso 5. Dispnéia tardia por derrame pleural ou pericárdico Outras ascites 1. HEPÁTICA / OBSTRUTIVA 1. Ascite precede o edema 2. Sinais de insuficiência hepáoca 2. RENAL 1. Anemia 2. Edema facial maonal 3. DISABSORÇÃO 1. Sinais de hipovitaminose 2. Alterações de pele e fâneros 4. TUMORES 1. Síndrome consumpova 2. Anemia 3. Sinais paroculares de cada tumor

8 Abordagem à cardiomiopaoa Segundo a eoologia Primária Originada no próprio miocárdio sem relação com as principais causas de cardiopaoa (Isquêmica, hipertensiva, reumáoca e valvopaoas) Secundária Com causa conhecida Acompanhada ou não de Doença sistêmica Sem causa conhecida 5-10% dos casos de ICC Infecciosas Não infecciosas TÓXICAS METABÓLICAS FAMILIARES MISCELÂNEA (combinada)

9 Tipos de acomeomento miocárdico Dilatada RestriOva Hipertrófica

10 CardiomiopaOa Dilatada QUADRO CLÍNICO: EsOgmas de ICC (Dispnéia precede o edema) Embolias sistêmica Arritmias Exame usico: Íctus globoso / desviado ECG: Alterações inespecíficas RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Cardiomegalia Congestão pulmonar OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM

11 CardiomiopaOa RestriOva QUADRO CLÍNICO: EsOgmas de ICC (Edema precede a dispnéia) Turgência jugular (pode ter Sinal de Kussmaul e pulso paradoxal ) ECG: Baixa voltagem, Bloqueios de condução RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Cardiomegalia discreta OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM

12 CardiomiopaOa Hipertrófica Primária Primária ou secundária ou QUADRO CLÍNICO: Angina/ Dispnéia / Síncope Morte súbita Pulso bisferiens Íctus PROPULSIVO ECG: Critérios de HVE Sobrebrecarga sistólica BRE, isquemia, arritmias RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Discreto aumento de VE OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM

13 Abordagem ao paciente cardiopata Quanto aos sintomas cardiovasculares Dor torácica CardiopaOa Isquêmica - CardiopaOa não isquêmica - Outras 1- Isquemia com aterosclerose (aterosclerose coronariana) 2 - Isquemia não aterotrombóoca Embolia coronariana, Fístula AV, Estenose aóroca e cardiomiopaoa hipertrófica Causas cardíacas: - Pericardite - Prolapso da valva mitral Outras Aneurisma da aorta torácica, pneumopaoas, esofagopaoas, mialgias, artralgias, psicogênicas

14 Abordagem ao paciente cardiopata com dor torácica CardiopaOa Isquêmica TIPOS DE DOR PleuríJca Agravadas pela tosse e inspiração profunda Pericardite ou pleurite aguda ou crônica DefiniOvamente anginosa Provavelmente anginosa Provavelmente não anginosa DefiniOvamente NÃO anginosa Osteomuscular: Agravadas por tosse e inspiração profunda; podem ser desencadeadas por compressão da parede torácica EXAMES COMPLEMENTARES Angina Estável Instável Infarto do miocárdio Doença vascular torácica Assimetria de pulsos e diferença de pressão arterial nos braços Escarros hemoptóicos Edema de mifs assimétrico Esofagiana Agravadas por certos alimentos e decúbito Neuromusculares Procurar sinais de Herpes Zoster Osteoartrose de coluna Vícios posturais Contraturas musculares

15 Abordagem ao paciente cardiopata com arritmia cardíaca BRADIARRITMIAS (FC < 60) Com ou sem sintomas! Palpitação nem sempre presente PrognósJco proporcional à disfunção ventricular TAQUIARRITMIAS (FC > 100) SEMPRE AVALIAR COM O ELETROCARDIOGRAMA! BLOQUEIOS CARDÍACOS Problemas sinusais Problemas da condução AV Bloqueios de ramo FC NORMAL ( bpm) ESCAPES e EXTRA- SISTOLES Com QRS estreito Com QRS largo Cansaço inexplicado Tonteiras Síncope / Morte súbita Hipotensão Sinais de baixo débito Síncope / Morte súbita

16 O que considerar no paciente cardiopata com arritmia cardíaca OS SINAIS E SINTOMAS SÃO OCASIONADOS POR UMA ARRITMIA? SintomáJcos Tipos de Palpitação Ocasionais? - Associada com dor torácica? - Associada com drogas!! - Ansiedade e sinais de hipervenolação Inicio súbito ou gradual Rápida ou com bradicardia Regular ou irregular? RISCO DE MORTE PROPORCIONAL A DISFUNÇÃO DE VE AssintomáJcos Como invesjgar - Doenças prévias - Medicações / drogas ilícitas - Função Oreoidiana - Ocorrência de dispnéia, dor torácica, períodos de confusão, síncope ou tontura Especial atenção para: PA, exame dos pulsos e sinais de baixo débito

17 Como abordar um paciente com sopro cardíaco Parte 1 Sistólico Diastólico Protodiastólico Telediastólico Meso Ejeção Regurgitação Holo Funcional Anemia / ansiedade Síndromes hipercinéocas NUNCA Diastólico Sem frêmito Sem irradiação Coração normal Orgânico Estenose aóroca Estenose pulmonar CIA, CIV Com frêmito Irradiação pica Coração Anormal Ictus anormal ECG anormal Radiografia anormal Insuficiência mitral Dispnéia progressiva Ictus globoso Frêmito sistólico Sopro holosistólico Irradia para axila Insuficiência tricúspide Edema / ascite / hepatomegalia Onda V aumentada (jugular) VD palpável Pulso hepáoco

18 Como abordar um paciente com sopro cardíaco Parte 2 Sistólico Diastólico Ejeção Regurgitação Meso Holo Funcional Anemia / ansiedade Sem frêmito Sem irradiação Coração normal Orgânico Estenose aóroca Estenose pulmonar CIA, CIV Com frêmito Irradiação pica Coração Anormal Insuficiência mitral Dispnéia progressiva Ictus globoso Frêmito sistólico Sopro holosistólico Irradia para axila Insuficiência tricúspide Edema / ascite / hepatomegalia Onda V aumentada (jugular) VD palpável Pulso hepáoco B1 PROTO diastólico B1 TELE diastólico B1 B2 B1 Ictus anormal ECG anormal Radiografia anormal Insuficiência pulmonar VD aumentado Edema Estenose tricúspide Onda a aumentada Edema / hepatomegalia Insuficiência aórjca VE globoso Sinais periféricos ( ver sopros) Estenose mitral VD aumentado P. pulm Sinais periféricos ( ver sopros)

19 Lógica do diagnósoco cardiovascular Devemos procurar esclarecer as cardiomiopaoas quanto a: EJologia PRIMÁRIAS - GenéOcas - Mistas - Adquiridas SECUNDÁRIAS - Hipertensiva - Isquêmica - Inflamatória - Infecciosa / Tóxica - Valvar - Miocárdico - OUTROS: - Pericárdico - Endocárdico Anatomia Classe Funcional (American Medical AssociaJon) - Sem medicação - Após medicação

20 A Hipertensão Arterial O que perguntar ao paciente hipertenso? TEMPO DE DOENÇA GRAVIDADE DA HIPERTENSÃO FATORES DE RISCO LESÃO DE ÓRGÃO- ALVO COMORBIDADES Há quantos anos fez o diagnósoco? Quanto é a PA normalmente? Exercício, uso de drogas, história dietéoca, estresse, história familiar, dislipidemia Lesão de órgãos- alvo? Cérebro, rins, olhos Excluir HAS secundária Ex: HAS em jovem, de diucil controle Terapias anteriores e atuais Medicamentos, dose, uso regular? TRATAMENTOS

21 Lógica do diagnósoco cardiovascular O que pensar diante de: Turgência Jugular em decúbito? Turgência Jugular em ortostase? Normal! Causa cardíaca X Outras Ictus palpável Ausculta de B3? Ausculta de B4? Sopro cardíaco BioOpo X Cardiomegalia Dilatação de VE? Condição grave? Criança? IAM, exercício / estresse, HAS Funcional X Orgânico

22 Lógica do diagnósoco cardiovascular - Excluir primeiro as condições de maior risco (ex: IAM, Dissecção AórOca) - Diferenciar AGUDO X CRÔNICO - Diferenciar ORGÂNICO X FUNCIONAL - História e exame usico: Maior causa de erro diagnósoco! - Na dúvida, manter em observação!

23 O diagnósjco cardiológico Exames complementares: ECG (repouso e esforço) Radiografias de tórax (PA e PERFIL) Enzimas, BNP, Lipidograma, Glicemia Proteína C reaova Imagens: Ecocardiograma, CinOlografia, TC RNM, Estudos hemodinâmicos. Testes genéocos

24 O diagnósjco cardiológico A radiografia de tórax na cardiologia AP AD VD

25 Ecocardiograma 3D O diagnósjco cardiológico Métodos de imagem Ressonância magnéoca do coração Coronariografia

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