SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR VISÃO DO MÉDICO. Letícia Weiss com

Transcrição

1 SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR VISÃO DO MÉDICO Letícia Weiss com

2 SEMIOLOGIA Vem do grego σημειολογία: Semeîon = sinal + lógos = tratado, estudo

3 Semiologia: História clínica Exame físico

4 Semiologia: Base do diagnóstico Ajuda a definir e direcionar os próximos passos em uma investigação

5 Semiologia: Definição da probabilidade pré-teste Permite o estabelecimento do diagnóstico clínico em 74% a 90% dos casos

6 Doença atual Importante estabelecer a cronologia Determinar Freqüência Intensidade Relação com Esforços Duração de todos os sintomas

7 Sintomas Comuns Tosse Comumente sintoma pulmonar Estímulo central (psicogênica); estímulo inflamatório (edema, secreção) Doenças cardíacas que causam alterações pulmonares - hipertensão pulmonar Medicações cardiovasculares: i-eca Quando cardiológica: seca

8 Sintomas Comuns Palpitação Normalmente não sentimos o coração bater Sintoma comum e pouco específico, relacionado a regularidade e/ou intensidade do batimento aumento da freqüência (ansiedade, catecolaminas) extra-sístoles: batimentos prematuros ventriculares arritmias

9 Sintomas Comuns Palpitação Coração disparado, batedeira, falha no coração Investigar quando se inicia, duração, intensidade Geralmente não são relacionadas a alterações graves de ritmo Mais importante quando acordam o paciente e são duradouras

10 Sintomas Comuns Síncope e pré-síncope Sintoma secundário a redução intensa e abrupta do fluxo sanguíneo cerebral Perda súbita e temporária da consciência e tônus muscular História clínica tem papel fundamental Verificar sintomas precedentes ou premonitórios

11 Sintomas Comuns Síncope e pré-síncope Causa cardíaca: bradi e taquicardia: história de palpitação pré sintoma hipotensão postural hipotensão por medicamentos Afastar causa neurológica/ metabólica/ intoxicações

12 Sintomas Comuns Retenção de líquido/ Edema Não é específico, mas pode refletir disfunção cardíaca Generalizado X Localizado edema periférico (estase venosa, varicose, trombose venosa) edema generalizado (ICC, nefropatia, hepatopatia) ganho de peso dor abdominal: aumento fígado e baço

13 Sintomas Comuns Dispnéia Sensação de desconforto ao respirar ou dificuldade Desencadeada por vários mecanismos fisiológicos Cardíaco: aumento da pressão capilar pulmonar e extravazamento de líquido

14 Sintomas Comuns Dispnéia Não é sintoma específico de doença cardíaca Dispnéia ao exercício: doenças pulmonares, anemia Ortopnéia e Dispnéia paroxística noturna: aumento da pressão capilar pulmonar Dispnéia no repouso: doenças pulmonares graves DPN X ortopnéia Início súbito: TEP, pneumotórax e Edema Pulmonar

15 Sintomas Comuns Dispnéia Queixa comum de diversas patologias cardiovasculares 4 tipos: dispnéia relacionada ao esforço dispnéia paroxística noturna ortopnéia Gravidade da doença dispnéia em repouso

16 Classificação subjetiva da New York Heart Association para Insuficiência Cardíaca: Classe I Classe II Classe III Classe IV Pacientes sem limitações da atividade física. Atividade física habitual não causa dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Pacientes com limitação leve da atividade física. Assintomáticos em repouso. Atividade física habitual resulta em dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Pacientes com marcada limitação da atividade física. Apesar de assintomáticos durante o repouso, atividades mais leves que as habituais provocam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Pacientes incapazes de exercer qualquer atividade física. Sintomas de insuficiência cardíaca estão presentes mesmo em repouso. Se qualquer atividade física é empreendida, o desconforto aumenta.

17

18 Dor torácica: Sintoma comum, mas não específico Característica: localização qualidade duração fator desencadeante fator de alívio

19 Diagnóstico diferencial de dor torácica Causas cardiovasculares Origem isquêmica Origem não isquêmica Angina pectoris -DAC Estenose aórtica Miocardiopatia hipertrófica Hipertensão arterial grave Hipertensão grave de ventrículo direito Insuficiência aórtica Anemia / hipóxia Dissecção de aorta Pericardite Prolapso de válvula mitral

20 Diagnóstico diferencial de dor torácica Doenças esofágicas Causas neuromusculoesqueléticas Espasmo esofágico Refluxo esofágico Úlcera péptica Doença degenerativa da coluna cervical/torácica Costocondrite (síndrome de Tietze) Herpes zoster Dor de parede torácica

21 Diagnóstico diferencial de dor torácica Causas pulmonares Causas psicogênicas Embolia pulmonar / infarto pulmonar Pneumotórax Pneumonia com envolvimento pleural Ansiedade Depressão Ganho secundário

22 Diagnóstico diferencial da dor torácica de acordo com suas características: doença coronariana

23 Sintomas Comuns Dor torácica: Característica: localização: peito qualidade: aperto duração: minutos fator desencadeante: esforço fator de alívio: repouso ou nitrato

24 Probabilidades de doença aterosclerótica coronariana em pacientes sintomáticos de acordo com a idade e sexo. Idade Dor não anginosa (%) Angina atípica (%) Angina típica (%) Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

25 Classificação da gravidade da angina pela Sociedade Cardiovascular Canadense. Classe Classe I Classe II Classe III Nível de sintomas Atividade física usual não provoca angina; Angina apenas com atividade física intensa prolongada ou rápida; Pequena limitação com atividade física usual; Angina ao caminhar ou subir degraus rapidamente, em dias muito frios, logo após uma refeição pesada, durante estresse emocional; Marcada limitação com atividade física usual; Angina ao caminhar uma a duas quadras no plano ou subir um lance de escadas em condições normais Classe IV Inabilidade de fazer qualquer atividade física sem desconforto ou apresentar angina em repouso

26 Dor torácica (no momento) Importante estabelecer concomitantemente: Tempo de início e característica Intensidade Sintomas associados Fatores de risco associados, se presentes

27 Fatores de Risco

28

29 Fatores de Risco Hipertensão Diabetes Dislipidemia Tabagismo História familiar

30 Hipertensão Doença cardiovascular sem sintomas Fator de risco potente para todas as formas de doença cardiovascular aterosclerótica Fator de risco dominante para acidente vascular cerebral Relação entre os níveis de pressão, mesmo em níveis mais baixos, e a incidência de eventos cardiovasculares Reduzir a PA implica menor incidência de IAM, AVC e óbito cardiovascular; A pressão sistólica tende a aumentar com a idade;

31 Níveis de PA e risco de mortalidade pela idade

32 Diabetes Pacientes com diabetes 1 e 2 possuem risco aumentado de DCV Risco 2x maior em homens e 4x maior em mulheres Normalmente possuem outras alterações metabólicas como aumento de triglicerídios e redução de HDL A redução dos níveis glicêmicos diminui o risco de eventos cardiovasculares

33 Dislipidemia Não causa muitos sintomas Aumento dos níveis de LDL aumenta o risco de eventos cardiovasculares Redução de HDL aumenta o risco de eventos cardiovasculares

34 Risco de Eventos Cardiovasculares e Níveis de Colesterol LDL 25 Eventos CV em 5 a(%) Post-CABG-A Post-CABG-M 4S-T 4S-C 10 CARE-T CARE-C Colesterol total (mg/dl)

35 Tabagismo Um dos maiores fatores de risco para cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral e hipertensão Risco 4x aumentado: relacionado com a dose Se parar de fumar: risco igual a não fumantes em 2 anos

36 Risco para Doença cardiovascular 2 1 < >40 Cigarros/dia

37 História familiar História não apenas de doença aterosclerótica pais e irmãos homens 55 anos e mulheres 60 História de cardiopatia congênita

38 Fatores de risco dependentes do estilo de vida Obesidade ( IMC 30 ) Gordura abdominal Sedentarismo Dieta rica em colesterol e gorduras Stress psico-social JAMA 2001;285: INTERHEART. CONGRESSO EUROPEU 2004

39 OBESIDADE CENTRAL: FATOR DE RISCO

40 Fatores Protetores Atividade física regular Ingesta frutas e verduras (dieta DASH) Consumo moderado de álcool

41 Resultados: Capacidade Funcional e Outros Fatores de Risco Cardiovasculares N Engl J Med 202; 346:

42 Vinho e o Coração Ingestão alcoólica moderada (1 a 2 doses/dia) está associada com do risco de DAC HDL 12% Não há evidência segura que o vinho seja melhor que outros tipos de álcool Efeitos benéficos do suco de uva Considerar os efeitos devastadores do alcoolismo Circulation 2001;103:

43 Epidemiologia dos Fatores de Risco Tradicionais - RS % Gus et al. Arq Bras Cardiol 2002;78:478

44 História médica pregressa Doenças crônicas Cirurgias Internações hospitalares História de febre reumática Medicações em uso / passada

45 Exame Físico

46 Exame físico Inspeção/ Palpação/ Ausculta Menos exuberante do que a anamnese para diagnóstico dos pacientes com cardiopatia isquêmica Valor crítico em pacientes com doença congênita e valvular

47 Inspeção: Cianose Coloração azulada da pele e mucosas Central ou periférica Aumento da quantidade de hemoglobina reduzida ou hemoglobinas anormais Cianose periférca: vasoconstricção cutânea (baixo débito, frio, vasculite) Cianose central: doenças pulmonares, cardiopatia congênita

48 INSPEÇÃO: Pressão venosa jugular

49 Edema Edema bilateral e com mesma altura

50 Edema: +/4 edema restrito aos pé ++/4 edema até o tornozelo +++/4 edema até os joelhos ++++/4 edema acima dos joelhos

51 PALPAÇÃO: Pulsos periféricos 3 exames: freqüência e ritmo cardíaco características do pulso se ausência de pulso

52 Inspeção + Palpação: Perfusão periférica Exame do leito vascular das extremidades Avaliação da coloração, temperatura e grau de enchimento Enchimento é avaliado com a compressão da polpa do dígito: liberação da compressão com leito normal em 2 a 3 segundos

53 Inspeção + Palpação: Perfusão periférica Diagnóstico de patologias do sistema cardíaco e vascular -TVP - Oclusão vascular aguda - Vasculopatia diabética - Choque cardiogênco

54 Palpação do tórax Íctus Bordo paraesternal

55 Ausculta respiratória

56 Ausculta respiratória - Murmúrio vesicular: derrames pleurais DPOC - Ruídos adventícios: Sibilos (asma) Roncos (infecções) Creptantes

57 Ausculta respiratória Sinais de congestão pulmonar estertores creptantes finos

58 Um pouco de anatomia...

59

60 Revisando a anatomia

61 Ausculta cardíaca Ritmo: regular e irregular Bulhas Sopros

62 Focos para ausculta

63 Focos para ausculta

64 Posicionamento para melhor ausculta Área mitral Área aórtica

65 Ciclo cardíaco Coração: bomba que gera pressões variáveis enquanto se contraem e relaxam Sístole: período de contração dos ventrículos Diástole: período de relaxamento ventricular

66 Durante a diástole: a pressão do átrio esquerdo cheio de sangue é discretamente maior do que a do ventrículo esquerdo relaxado Sangue flui do átrio para o ventrículo através da válvula mitral aberta

67 Durante a sístole: o ventrículo começa a se contrair e a pressão ventricular ultrapassa a pressão atrial Fechamento da válvula mitral

68 A medida que a pressão ventricular sobe, acaba ultrapassando a pressão aórtica, mantendo aberta a válvula aórtica

69 Quando o ventrículo ejeta a maior parte do seu sangue, a sua pressão começa a cair para níveis inferiores à pressão aórtica Fechamento da válvula aórtica

70 Ritmo e freqüência Normal: bpm taquicardia: aumento dos níveis de catecolaminas bradicardia: aumento do tônus vagal Regular se irregular, checar o ritmo na ausculta cardíaca

71 Bulhas cardíacas B1: fechamento da válvula mitral B2: fechamento da válvula aórtica Normal B3: enchimento rápido do ventrículo durante a diástole B4: contração atrial (enchimento de ventrículo hipertrofiado) Adultos Não fisiológico

72 Sopros Sons cardíacos de maior duração São causados pelo fluxo cardíaco turbulento Em adultos são usualmente patológicos Podem ser sistólicos, diastólicos ou contínuos Quando de grande intensidade produzem frêmito na parede torácica

73 Ritmo e freqüência Normal: bpm taquicardia: aumento dos níveis de catecolaminas bradicardia: aumento do tônus vagal Regular se irregular, checar o ritmo na ausculta cardíaca

74 Pressão arterial 1. Paciente sentado, braço apoiado, fossa cubital na altura do coração 2. Palpar a artéria braquial: colocar o diafragma do estetoscópio em cima ou na fossa cubital 3. A borda inferior do manguito há 2,5cm da fossa cubital 4. Sons de Korotkoff: definem a pressão sistólica e diastólica 5. Medir pela primeira vez nos dois braços

75

76 Hipotensão postural Medir a PA com paciente sentado Pedir para o paciente se levantar: esperar 3 min medir a PA em pé SE queda de 20 mmhg na sistólica ou queda de 10 mmhg na diastólica

77 Classificação da PA Classificação PAS PAD Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Hipertensão Estágio

78 CASO 1 JC, 60 anos, masculino. Paciente encaminhado do Posto de Saúde por apresentar dor retroesternal em aperto, desencadeada por esforço físico moderado, com duração de 10 a 15 min. e alívio com repouso. Tabagista desde os 15 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular há mais de 6 anos. Exame Físico: PA 150/90 mmhg; FC 80 bpm; Peso 90kg; Altura 1,70m; IMC 31 Exame de sistemas com presença de B4 na ausculta cardíaca, sem outros achados.

79 CASO 2 MS, 45 anos, feminina. Paciente em acompanhamento com ginecologista para tratamento de menopausa. Queixa de dor precordial em aperto, durante atividades domésticas mais rigorosas e ao estresse, com duração de 5 min. e alívio ao repouso. Desde sua última gestação trata HAS. Exame físico PA 140/80 mmhg, FC 90 bpm, Peso: 65kg; Altura: 1,50m; IMC 28 Exame de sistemas sem alterações

80 CASO 3 AP, 35 anos, feminina. Procura atendimento por apresentar dor retroesternal em aperto, com irradiação para pescoço, com duração de 4h, sem fator desencadeante, ocorrida principalmente ao deitar. Ao ser questionada, refere pirose como sintoma freqüente. Nega patologias crônicas. Exame físico PA 110/84; FC 56; Peso 58kg; Altura 1,60m; IMC 22. Exame de sistemas sem alterações.

81 Caso 4 Paciente masculino, 56 anos, dispnéia progressiva nos há 5 anos, mas com piora há 3 meses. Atualmente com dispnéia para tomar banho. Dorme com 3 travesseiros e chega acordar durante a noite com falta de ar. Refere ganho de peso de 10 kg nos últimos 2 meses e que seus pés estão muito inchados. Nega patologias crônicas Ao exame: PA 150/90 FC 82 Resp: murmúrio distribuído uniformemente, estertores creptantes em 2/3 inferiores dos pulmões Card: ritmo regular, B1 + B2 + B3, sopro Extr.: edema MsIs 4+/4+

82 SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR OBRIGADO! Letícia Weiss