Caso Clínico. Luana Silva Bessa Guimarães

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1 Caso Clínico Luana Silva Bessa Guimarães

2 Identificação Id: sexo masculino, 31 anos, natural e procedente de Fortaleza, pardo, católico, auxiliar de produção.

3 Cansaço e inchaço nas pernas" Queixa Principal

4 História da Doença Atual Há 6 meses, paciente refere que vem sentindo dispnéia, após libação alcoólica. Há 3 meses passou a ter piora do quadro dispnéico aos esforços, e progressivamente até mínimos esforços (como falar), sem relação com bebida. Na mesma época iniciou edema maleolar, simétrico, ascendente progressivamente. Refere tosse seca apenas durante dispnéia intensa e refere discreta dor em MMII ao deambular. No inicio do quadro, refere também febre vespertina, não mensurada por duas semanas, cedendo espontaneamente (SIC). Nega sincope, dor precordial, náuseas e vômitos.

5 História Patológica Pregressa Etilismo desde 16 anos: cerca de 1 litro de cachaça por dia (chegava a 4 ou 5 litros em alguns dias), mas parou há 3 meses com o início do quadro. Extabagista (3-4 cigarros/ dia desde os 16 anos. Parou há 7 anos). Refere ter feito uso de drogas ilícitas até 1 ano atrás (crack, cocaína, maconha). Nega uso de drogas injetáveis.

6 Interrogatório por Órgãos e Aparelhos Geral: refere sonolência, nega febre TGU: refere urina "mais amarelada" e "urina presa", não espumosa. TGI: Nega icterícia, dor abdominal, alteração em fezes ou hematêmese. Cardíaco: Nega palpitações. Refere ortopnéia e DPN (DPN diariamente há 1 mês).

7 Exame Físico PA = 130x90mmHG, FC: 116bpm, FR: 41irpm. Paciente em anasarca. EGC, afebril, acianótico, anictérico, normocorado, com cateter de O2 nasal AC fisiológica AP: MVU com "sibilos inspiratórios" em ápices principalmente à direita, MV abolido em base direita. Abdome globoso, tenso, com edema de parede, dor à palpação profunda (paciente não deita porque tem ortopnéia) Extremidades: edema de MMII (++++/4+), algo endurecido, cacifo positivo, indolor à palpação. Edema de MMSS (++/4+)

8 Exames complementares Sumário de Urina limpo. Raros piócitos. Hemograma Completo: Hb 14,9g/dL Ht 46,2% Leucócitos 8670 cel/ul Plaquetas 341 k/ul Glicemia 82mg/dL Uréia 26mg/dL Creatinina 0,7mg/dL Ac. Úrico 4,5 mg/dl TGO 10mg/dL TGP 8mg/dL GGT 139mg/dL FA 310 mg/dl Gasometria Arterial: Alcalose respiratória sem compensação metabólica, o que indica que é um processo agudo (3-5 dias). T4 livre=102,2nanog/dl TSH=8,79mUI/mL D-dímero: 2852,6 (até 494)

9 ECG Exames Complementares

10

11 Laudo do ECG: Hipovoltagem Taquicardia sinusal Onda QR em V1 Exames Complementares

12 Exames de Imagem Ultra som abdominal: Congestão passiva do fígado em grau leve, com dilatação discreta de veias supra-hepáticas, bem como Veia Cava Superior; Pequeno derrame pleural bilateral Ascite discreta

13 Raio X de Tórax Exames de Imagem

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15 Exames de Imagem Laudo do Raio-X de tórax Tórax mal expandido (por dispnéia), congestão pulmonar, aumento de área cardíaca e derrame pleural.

16 Ecocardiograma Exames de Imagem

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18 Exames de Imagem Laudo do ECO: Função sistólica normal (FE=73%) Hipertrofia de VD PSAP=68mmHg Derrame pericárdico moderado, sem sinais de tamponamento.

19 TC de tórax com contraste Exames de Imagem

20

21 E agora, pessoal?

22

23 Exames de Imagem Laudo da TC de tórax Oligemia bilateral, mas principalmente à esquerda (sugerindo que há trombo na Artéria Pulmonar Direita); Padrão mosaico do interstício; Trombo visualizado na Artéria Pulmonar Esquerda; Derrame pericárdico; Derrame pleural bilateral; Ascite leve.

24 Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Diagnóstico

25 O que é TEP? O Trombo Embolismo Pulmonar é uma relativamente comum emergência cardiovascular (23 em habitantes - Ann Intern Med 1991;151: ), dados americanos. Ocorre a oclusão da artéria pulmonar, que pode levar a uma falência do ventrículo direito aguda, porém reversível! É necessário, portando o diagnóstico e tratamento precoce. TEP é um diagnóstico difícil por não ter apresentações específicas.

26 Quais os Principais Sintomas? Os sintomas são inespecíficos. Entretanto a instalação súbita (que não ocorreu ao nosso paciente) de alguns sintomas, como dispnéia, dor torácica e tosse, deve nos fazer pensar nessa hipótese diagnóstica e iniciar a condução da investigação diagnóstica.

27 Quais os principais achados no exame físico? O principal sinal no exame físico é a taquipnéia. Outros sinais são descritos em menor freqüência.

28 Quais as principais apresentações clínicas? Dispnéia aguda O quadro é muito inespecífico e exige grande suspeição clínica para o diagnóstico, pois a lista de diagnósticos possíveis é extensa. Os dados mais característicos são dispnéia e taquipnéia de instalação aguda. Os demais sintomas e sinais podem ocorrer em maior ou menor freqüência. As presenças de trombose venosa profunda clinicamente manifesta ou de fatores de risco para eventos tromboembólicos devem ser consideradas para reforçar a possibilidade diagnóstica. Infarto pulmonar O indivíduo geralmente apresenta dispnéia e taquipnéia, dor torácica pleurítica e tosse com hemoptise. O exame físico do tórax pode revelar discretos estertores, sibilos ou sinais de pequeno derrame pleural. Cor pulmonale agudo (TEP maciço) É a apresentação mais grave da TEP, manifestando-se sob a forma de choque cardiogênico. Ocorre quando há obstrução de 65-75% da circulação pulmonar, ou mesmo em níveis menores em pacientes com doença cárdio-pulmonar prévia. O paciente apresenta-se com taquicardia, hipotensão, palidez e sudorese fria, turgência jugular, terceira bulha, hiperfonese de P2. Pode haver síncope ou mesmo morte súbita.

29 Quais os principais achados radiográficos? Alargamento da artéria pulmonar descendente direita, que pode passar despercebida quando a hipótese de TEP não foi previamente aventada. Guarda uma relação direta com o número de segmentos pulmonares embolizados (quanto maior esse número, maior o alargamento vascular); Elevação do diafragma, cujo reconhecimento pode ser prejudicado quando a elevação é bilateral; Alargamento da borda cardíaca direita, que também pode ter seu reconhecimento prejudicado quando há elevação diafragmática concomitante, em radiografias realizadas com o paciente na posição supina, no leito, e em pacientes com alterações prévias da área cardíaca; Atelectasias laminares, mais freqüentemente localizadas nas bases, sobre os diafragmas; consolidações pulmonares, que correspondem ao infarto pulmonar e ocorrem em torno de 14% dos pacientes com TEP. Podem apresentar-se sob a forma de cone, localizando-se junto ao diafragma, quando são classicamente denominadas de sinal de Humpton (não são freqüentes); Áreas de oligoemia, ou seja, áreas radioluscentes, por diminuição da circulação pulmonar de determinada região. É o sinal mais característico de TEP, embora pouco comum (encontrado em 16% dos pacientes), sendo denominado sinal de Westermark; Derrame pleural, mais freqüentemente unilateral e de pequeno volume; Outras alterações: alargamento da veia ázigos, edema intersticial ou alveolar.

30 Obrigada!! Obrigada!

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