Marco Aurélio Nerosky Hospital Cardiológico. Costantini

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1 Caso Clínico 1 Módulo: DAC Métodos Diagnósticos Marco Aurélio Nerosky Hospital Cardiológico Costantini

2 Caso 01 IFV, 59 anos, feminino Assintomática Fatores de Risco: história familiar Pressão arterial basal: 120/80 mmhg Resposta pressórica ao exercício: normal FC máxima atingida: 120 bpm, 74 % da FC máxima Carga máxima atingida: 6 METs Duração do exercício: 6 minutos, interrompido por dor torácica

3 ECG repouso

4 ECG exercício cio

5 ECG após s exercício cio

6 ECG após s exercício cio

7 Caso Clínico 2 CCG, 58 anos, masculino Assintomático tico Fatores de Risco: hipercolesterolemia, tabagismo, história familiar, obesidade, sedentarismo Pressão arterial basal: 110/70 mmhg Resposta pressórica rica ao exercício: cio: normal FC máxima m atingida: 128 bpm, 79 % da FC máxima Carga máxima m atingida: 6 METs Duração do exercício: cio: 6 minutos

8 ECG repouso

9 ECG repouso

10 ECG após s exercício cio

11 ECG após s exercício cio

12 Módulo: DAC Métodos Diagnósticos Marco Aurélio Nerosky Hospital Cardiológico Costantini

13 INTRODUÇÃO A DAC é isoladamente a maior causa de morte de homens e mulheres nos EUA; 50% dos homens e 64% das mulheres vítimas de morte súbita não apresentavam nenhum sintoma prévio da doença; Grande parte dos portadores de DAC é assintomática. A detecção precoce dos indivíduos suscetíveis a estes e outros eventos cardiovasculares pode atenuar o número de mortes e aumentar a sobrevida dessa população. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;

14 INTRODUÇÃO Estratificação de risco detalhada na anamnese, bem como um exame físico minuncioso; Baseado nos anteriores, exames complementares cabíveis; Recomendação adequada de intervenções preventivas. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;

15 Métodos Diagnósticos na DAC Crônica Grandes avanços desde a década de 1970, quando se iniciou a realização rotineira do TE no Brasil; Atualmente diversos métodos não invasivos disponíveis: TE, Ecocardiograma de Estresse, Cintilografia Miocárdica, Ressonância, Angiotomografia coronariana. Tratado de Cardiologia SOCESP

16 Teste de Esforço x Ecocardiografia de Estresse Farmacológico

17 DOR TORÁCICA Sintoma mais importante da cardiopatia isquêmica. Dor anginosa possui características bem definidas, que quando investigadas adequadamente, permitem o diagnóstico de DAC. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;

18 DEFINIÇÃO DE ANGINA TÍPICA/ATT PICA/ATÍPICA Diretrizes de Doença Coronariana Crônica - Angina Estável Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento II, Setembro 2004

19 A FAVOR CONTRA CONSTRIÇÃO COMPRESSÃO QUEIMAÇÃO PESO MUITO INTENSA RETROESTERNAL MEIO DO TÓRAX OMBRO E PESCOÇO MANDÍBULA R. INTERESCAPULAR EXERCÍCIO ESTRESSE FRIO, REFEIÇÕES CARACTERÍSTICAS DA DOR LOCALIZAÇÃO DA DOR FATORES DESENCADEANTES DOR SURDA FACADA, PONTADAS ABAIXO DO UMBIGO ACIMA DA MANDÍBULA APONTADA COM O DEDO MOVIMENTAÇÃO DOS BRAÇOS INSPIRAÇÃO PROFUNDA

20 Manual de Cardiologia SOCESP

21 SENSIBILIDADE / ESPECIFICIDADE Teste Ergométrico Ecocardiografia de Estresse Sensibilidade Entre 50 e 72% Entre 80 e 97% Especificidade Entre 69 e 74% Entre 64 e 100% Tratado de Cardiologia SOCESP

22 TEOREMA DE BAYES A probabilidade de um indivíduo ter a doença é igual ao produto da sua probabilidade préteste e da probabilidade do exame fornecer um resultado verdadeiramente alterado. Ou seja, quanto maior a prevalência da DAC na população selecionada, maior o Valor Preditivo Positivo do TE alterado e vice-versa.

23 PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

24 PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

25 INFLUÊNCIA DA PREVALÊNCIA NO VALOR PREDITIVO DO T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

26 TESTE ERGOMÉTRICO Um dos exames de melhor relação custoefetividade na prática cardiológica; Papel no diagnóstico, estratificação de risco e prognóstico. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

27 Indicações do T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

28 Indicações do T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

29 Indicações do T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

30 II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

31 Contra-indicações do T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

32 Contra-indicações do T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

33

34 Contra-indica indicações para a realização do TE na Emergência II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

35 TEMPO DE SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS PARA REALIZAÇÃO DO T.E. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

36 Sistemas de Registro e Monitorização - Sistemas de 01 Derivação (CM5) Derivação CM5: Eletrodo Negativo no manúbrio e Positivo em V5. Eletrodo comum próximo a V5R. Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

37 Sistemas de Registro e Monitorização - Sistemas de 03 Derivações CM5, avf e V2. Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

38 Sistemas de Registro e Monitorização - Sistemas de 12 Derivações Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

39 Sistemas de Registro e Monitorização - Sistemas de 12 Derivações + CM5 Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

40 Protocolos Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

41 Protocolos Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

42 Protocolos Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

43 Critérios de Interrupção Em relação à PA: Elevação da PAD até 120mmHg nos normotensos; Elevação da PAD até 140mmHg nos hipertensos; Queda sustentada da PAS; Elevação acentuada da PAS até 260mmHg; II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

44 Critérios de Interrupção Em relação ao segmento ST: Infradesnível do segmento ST de 3mm, adicional aos valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida; Supradesnível do segmento ST de 2mm em derivação que observe região sem presença de onda Q; II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

45 Critérios de Interrupção Em relação ao dados clínicos: Manifestação clínica de desconforto torácico, exacerbada com o aumento da carga ou associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez e pré-síncope; Dispnéia desproporcional à intensidade do esforço; II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

46 Critérios de Interrupção Em relação às arritmias: Arritmia ventricular complexa; TSV sustentada; Taquicardia atrial; Aparecimento de FA; BAV de 2º ou 3º graus. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

47 Critérios de Interrupção Outros: IVE, com atenção especial no indivíduo idoso, uma vez que o achado de estertores crepitantes à ausculta pulmonar não é infreqüente, mesmo na ausência de sintomas; Falência dos sistemas de monitorização e/ou registro. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento II ), 2002

48 Critérios de Interrupção ACC/AHA

49 Critérios de Interrupção ACC/AHA

50 Análise dos Resultados Sintomatologia; Ectoscopia; Exame físico; FC; PA; ECG. Tratado de Cardiologia SOCESP

51 Análise dos Resultados FC: Lauer e cols: FC Atingida FC repouso x 100 FC Máx. FC repouso Se < 80 %: Incompetência cronotrópica Circulation 1996;93:

52 Análise dos Resultados FC: Incompetência cronotrópica: Incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a 2 desvios padrão da FC máxima prevista (24bpm), sem outras limitações concomitantes Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

53 Análise dos Resultados FC: Cole e cols:2428 pctes - seguidos: 6 anos Queda da FC no 1º minuto. RR 4,0 quando FC < 12 bpm N Eng J Med 1999; 341:

54 Análise dos Resultados PA: Aumento da PAS no esforço; Reatividade (valores ainda não bem estabelecidos. SOCESP: acima de 15 mmhg por MET ou 220 mmhg) Manutenção ou oscilação discreta (10 mmhg) da PAD ao esforço; Tratado de Cardiologia SOCESP

55 Análise dos Resultados PA: PAS 3º minuto/ PAS auge do exercício > 0,95 considerado anormal Tratado de Cardiologia SOCESP

56 Análise dos Resultados ECG - Variações fisiológicas: Aumento da amplitude de P; Encurtamento de PR; Infradesnivelamento do ponto J sem desnivelamentos de PQ; Encurtamento de QT Em CM5, aumento de Q, diminuição de R e aumento de S. Tratado de Cardiologia SOCESP

57 Respostas eletrocardiográficas ECG - Infra de 1mm se horizontal ou descendente; Infra de 2mm se ascendente; Considerar ponto Y (0,08 s após J) Tratado de Cardiologia SOCESP

58 Manifestações de Isquemia no TE Consenso Nacional de Ergometria Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

59 Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de Gravidade da DAC PAS 3º minuto/ PAS auge do exercício > 0,95 Baixa capacidade funcional ( <5 METs) Circulation. 2005; 112:

60 Mais de 30 equações prognósticas estabelecidas; Fatores Prognósticos - Escores

61 Fatores Prognósticos - Escores Mais populares: Morise et al: possibilidade de diferenciar o risco entre homens e mulheres Duke University. Tratado de Cardiologia SOCESP

62 Escore de Duke: Tempo de Exercício (min.) (5 x Infra de ST) (4 x Índice de Angina) 0 = sem angina / 1= angina não limitante / 2= angina interrompeu TE -23 a -12 ALTO RISCO ( anual 5%) Entre + 5 e -11 RISCO INTERMEDIÁRIO ( anual 0,5 a 5%) +5 a +15 BAIXO RISCO( anual < 0,5%) Tratado de Cardiologia SOCESP

63 Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de Gravidade da DAC Proporção da reserva cronotrópica utilizada (FC pico FC repouso) / (220 idade FC repouso) Valores 0,80 significam risco maior. Circulation. 2005; 112:

64 Fatores Prognósticos - Dados Sugestivos de Gravidade da DAC Recuperação da FC no 1º minuto (FC pico FC 1º minuto) Valores 12 bpm significam risco maior. Circulation. 2005; 112:

65 PROBABILIDADE PÓS-TESTEP ESCORES PROGNÓSTICOS A probabilidade pós-teste de um exame pode ser utilizada como probabilidade pré-teste do exame seguinte. Escore prognóstico de Duke tem se mostrado melhor que depressão de ST isoladamente para diagnóstico de DAC.

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