RUPTURA SUBAGUDA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO:
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- Cláudia Terra Martini
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1 3 RUPTURA SUBAGUDA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO: RELATO DE CASO 1.0 RESUMO Uma das complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio (IAM) é a ruptura do músculo cardíaco que pode acometer o septo interventricular, os músculos papilares, o ventrículo direito ou, mais frequentemente a parede livre do ventrículo esquerdo. A ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo (RPLVE) é considerada como uma complicação potencialmente fatal e com tratamento essencialmente cirúrgico. Entretanto, o manejo pré-operatório, bem como as técnicas de correção, são determinados de acordo com as condições clínicas do paciente. Este estudo descreve o relato de caso de uma paciente com diagnóstico de ruptura subaguda da parede livre do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio. Atribui-se o sucesso deste caso ao correto diagnóstico através dos exames complementares e manejo clínico e cirúrgico.
2 INTRODUÇÃO A ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo (RLPVE) é uma das complicações mecânicas mais graves e letais associadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM) 1,2. Os fatores locais descritos que levam à ruptura do miocárdio são: espessura fina da parede apical na extremidade terminal, fluxo colateral de fornecimento de sangue pobre e contração muscular contra uma área inerte e endurecida ou necrótica. A RLPVE ocorre em cerca de 4% dos pacientes acometidos por IAM, sendo responsável por 23% dos óbitos na fase hospitalar 3. A RPLVE pode ser dividida em três categorias clínico-patológicas distintas: aguda, subaguda e crônica 4. O tratamento da RPLVE é cirúrgico e, apesar da alta letalidade, a abordagem precoce associada às diversas técnicas de reparo pode reduzir a mortalidade. O desenvolvimento e o uso rotineiro dos métodos de diagnóstico por imagem têm aumentado a possibilidade de diagnósticos precoces, possibilitando seu tratamento cirúrgico com sucesso 5. O diagnóstico preciso é obtido por meio da observação criteriosa dos sinais clínicos e da realização de exames complementares. O eletrocardiograma (ECG), o ecocardiograma (ECO), a ressonância nuclear magnética (RNM) e a tomografia computadorizada (TC) são exames úteis no diagnóstico e auxiliam na decisão terapêutica. A cineangiocoronariografia e a ventriculografia esquerda permitem, com grande acurácia, localizar a área acometida pelo IAM e a área da ruptura 6. Entretanto, considera-se que muitos pacientes com ruptura da parede livre morrem subitamente, muitas vezes ainda sem diagnóstico.
3 5 3.0 OBJETIVOS O objetivo deste estudo é fazer o relato de um caso de ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo (RLPVE) pós IAM, descrevendo sua epidemiologia, características clínicas, diagnóstico e tratamento. O caso relatado é de uma paciente de 73 anos, com queixa de dispnéia progressiva nos últimos 3 meses e intensificação na última semana prévia à internação, com piora aos pequenos esforços. Após realização de cineangiocoronariografia foram diagnosticadas lesões coronarianas com indicação de revascularização miocárdica e encaminhada para tratamento cirúrgico. No intraoperatório foi diagnosticado RPLVE, sendo realizada sua correção. Após a intervenção cirúrgica, o caso obteve resultado satisfatório.
4 DESCRIÇÃO DO CASO Paciente do sexo feminino, 73 anos, branca, casada, do lar, natural de São Paulo, procurou Pronto Socorro do Hospital Pedreira (São Paulo, Brasil) em 10 agosto de 2011, com quadro de dispnéia em repouso iniciada há 18 horas. Referiu dispnéia progressiva nos últimos 3 meses e intensificação na última semana. De antecedentes pessoais, referiu hipertensão arterial e diabetes melitus. Após realizar eletrocardiograma, foi diagnosticado Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V6. Não houve tempo hábil para realização de terapia com trombolíticos. Paciente foi internada para investigação do quadro e estabilização clínica. Durante internação hospitalar, foi solicitado Ecocardiograma Transtorácico que evidenciou: Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE): 70 mm; Diâmetro sistólico VE: 59 mm; Fração de ejeção do VE (FEVE): 31%; Aorta: 31mm; Átrio esquerdo: 31 mm; com hipocinesia difusa do VE, principalmente anteroseptal, alteração do relaxamento de VE, valvas normais, arco aórtico normal, pericárdio normal, aparentemente sem trombos intracavitários. Após 15 dias (25/08/2011) no hospital de origem, paciente foi encaminhada ao Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, para realizar cineangiocoronariografia. Neste exame, foram feitas as seguintes observações: - Tronco de coronária esquerda: bifurcado, longa, isenta de ateromatose significativa; - Artéria Circunflexa: bem desenvolvida, longa, discretas irregularidades parietais; - Primeiro ramo marginal esquerdo: longo, lesão de 70% segmento proximal;
5 7 - Segundo ramo marginal esquerdo: longo, lesão de 50% segmento médio; - Artéria Descendente Anterior: calibrosa, atinge o apex, lesão de 90% segmento proximal; - Grande ramo diagonal: longo, com lesão de 90% segmento médio; - Coronária direita: dominante, longa, 70% segmento proximal. Sendo assim, foi solicitada a avaliação cirúrgica e indicada cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Realizado novo Ecocardiograma Transtorácico em 31 agosto de 2011: Diâmetro diastólico VE: 50 mm, diâmetro sistólico VE: 38 mm, FEVE: 56% (Cubo) 48% Teichholz; Septo interventricular (IV): 8 mm; Aorta: 38 mm; Átrio esquerdo: 32 mm; Hipocinesia de VE: médio apical, antero lateral; Acinesia de VE: médio apical anterior. No dia 09 de setembro de 2011, aproximadamente 1 mês após admissão no hospital de origem, a paciente foi submetida à cirurgia cardíaca. Segue-se a descrição cirúrgica: - Toracotomia médio longitudinal; - Pericardiotomia: obeservada pericardite com espessamento pericárdico; - Ventrículo esquerdo com aneurisma localizado na parede anterior com aspecto de "rôto", tamponado no pericárdio; - Abertura do VE com retirada de trombos, infartectomia e plicatura de região infartada; - Revascularização: Ponte venosa safena-aorta para primeiro marginal, ponte venosa safeno-aorta para descendente anterior e ponte venosa safena-aorta para coronária direita. Sem intercorrências durante a cirurgia. Foi encaminhada à UTI, onde evoluiu satisfatoriamente. Recebeu alta da UTI no dia seguinte.
6 8 O Ecocardiograma de controle pós operatório foi realizado em 13/09/2011, que evidenciou: Diâmetro diastólico VE: 46 mm; Diâmetro sistólico VE: 32 mm; FEVE: 66% (Cubo), 58% (Teichhols); Septo IV: 10 mm, Aorta: 37 mm, Átrio esquerdo: 38 mm; Contração segmentar de VE preservada. A paciente permaneceu internada na enfermaria e os exames laboratoriais e eletrocardiograma foram solicitados no quarto dia de pós-operatório não apresentaram alterações. Paciente evoluiu assintomática, recebendo alta hospitalar em 16 de setembro de 2011 que correspondia ao sétimo dia de pós-operatório.
7 DISCUSSÃO E REVISÃO DE LITERATURA O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a manifestação mais grave da cardiopatia isquêmica. Uma das complicações mecânicas mais graves do IAM é a ruptura do músculo cardíaco que pode acometer o septo interventricular, os músculos papilares, o ventrículo direito ou, mais frequentemente, a parede livre do ventrículo esquerdo 7. Considera-se que muitos pacientes com ruptura da parede livre morrem subitamente, muitas vezes ainda sem diagnóstico. A ruptura cardíaca foi inicialmente descrita por William Harvey, em De acordo com relatos na literatura 5, em 1850 foi estabelecida uma relação entre a ruptura cardíaca e a coronariopatia obstrutiva. Com alta mortalidade, a história natural dessa doença começou mudar nos anos 70 com o sucesso obtido nos primeiros relatos de correções cirúrgicas, realizados por Hatcher e colaboradores 9 e por FitzGibbon e colaboradores 10. A ruptura cardíaca envolve mais frequentemente o ventrículo esquerdo (VE) do que o ventrículo direito e raramente envolve o átrio. A ruptura da parede livre do ventrículo direito pós-infarto do miocárdio é uma entidade rara, sendo relatada como ruptura septal associada à dissecção da parede ventricular direita 6. É mais comum ocorrer após oclusão de tronco da artéria coronária esquerda ou oclusão proximal da artéria coronária direita, com infarto extenso 11. Trata-se de uma ocorrência sem explicação única, e sua ocorrência associa-se aos infartos transmurais. Alguns fatores locais como a espessura fina da parede apical na extremidade terminal, o baixo fluxo colateral e contração muscular contra uma área inerte e endurecida ou necrótica podem ser atribuídos como causas da ruptura do miocárdio.
8 10 O curso clínico e patogênese da ruptura miocárdica têm descrições variáveis na literatura. De acordo com Delborg e colaboradores 7 a ruptura cardíaca foi observada em 1500 casos de infarto do miocárdio e pode abranger os músculos papilares (8%), o septo interventricular (10-20%) ou a parede livre (50%). O local da ruptura geralmente fica na zona isquêmica entre o miocárdio saudável e a zona necrótica, o que indica o efeito de cisalhamento da contração muscular contra uma área inerte e enrijecida. As estruturas afetadas são as paredes anterior e lateral do ventrículo, numa posição mediana entre o ápice e a base, ou junto à artéria coronária descendente anterior, resultando em hemopericárdio agudo com parada cardíaca com dissociação eletromecânica. De acordo com estudos biomecânicos em modelos animais, uma porcentagem de 25 a 50% dos pacientes pode apresentar a ruptura nos primeiros cinco dias após o infarto. Entretanto, após duas semanas a incidência aumenta para 75 a 90% dos pacientes 7. Abreu Filho e colaboradores 12 avaliaram pacientes atendidos no InCor com diagnóstico de IAM, entre Janeiro de 1983 e Maio de Destes, 127 (1,02%) apresentaram rotura de parede livre do ventrículo esquerdo como complicação do IAM. A rotura miocárdica aguda ocorreu em 98 (77,1%) pacientes e a subaguda em 29 (22,9%). Após o procedimento cirúrgico, a forma aguda apresentou 80% de mortalidade e a forma subaguda 15,8% de mortalidade. A sobrevida pós-operatória abrangendo os dois grupos foi de 70,8% 12. Estes dados são semelhantes à casuística na Europa, com uma taxa de 76% de sobrevida hospitalar e 48,5% de sobrevida após seguimento médio de 30 meses 13. Na casuística americana a ruptura de parede livre ocorre em cerca de 2% a 3% dos pacientes, e é responsável por cerca de 10% da mortalidade intra-hospitalar nos casos de IAM sendo superada apenas pelo choque cardiogênico e pelas arritmias ventriculares 6.
9 11 Figueras e colaboradores 14 sugerem uma classificação de tipos de ruptura da parede livre de acordo com o tempo de ocorrência ou forma de apresentação. Podem ser classificadas em: - Inicial (< 48 horas) apresenta-se com internação hospitalar com atraso, dor persistente (> 4-6 horas), hipertensão arterial aguda, elevação persistente e franca do segmento ST (exceto em infartos laterais); -Tardia (> 48 horas) com dores no peito recorrentes, elevação persistente do segmento ST, extensão e expansão de infarto. Há ainda uma classificação quanto aos tipos morfológicos de ruptura, descrevem-se quatro: - Tipo I exibe uma trajetória direta com pouca dissecção ou infiltração do miocárdio: - Tipo II tem uma trajetória multicanalicular com extensa dissecção miocárdica e infiltração do miocárdio; - Tipo III o orifício é protegido quer por um trombo no lado ventricular ou por adesão pericárdica; - Tipo IV a ruptura é incompleta, como a trajetória não atravessa todas as camadas não é transparietal 7. Além disso, a ruptura cardíaca pode ser aguda, subaguda e crônica. A ruptura aguda é caracterizada pela recorrência súbita de precordialgia, dissociação eletromecânica, choque profundo e morte devido hemorragia maciça para o saco pericárdico, com quase 100% de mortalidade 7,15. A ruptura crônica, com formação de pseudoaneurisma, ocorre devido a mecanismos de expansão da área infartada, com extravasamento de sangue lentamente para o espaço pericárdico. A ruptura subaguda, alteração apresentada neste relato de caso, pode ocorrer em até 30% dos casos de ruptura cardíaca é caracterizada por lesão de menor proporção, que pode ser inicialmente tamponada e, posteriormente, sofrer lise. Normalmente se apresenta com manifestações de tamponamento cardíaco e choque cardiogênico, mimetizando outras complicações do IAM 3,6.
10 12 A hemorragia para o pericárdio pode ser lenta e repetitiva, com formação de trombos entre o epicárdio e a cavidade pericárdica, que contém a hemorragia. Por ter instalação mais lenta o paciente pode sobreviver por horas ou dias, o que abre a possibilidade para eventual correção cirúrgica, com sucesso. O derrame é geralmente identificado em um ecocardiograma de rotina pós-infarto e, posteriormente, confirmado na necropsia. Em cerca de 30% ocorrem dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia, náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte. Ao exame físico observa-se distensão jugular (29%), pulso paradoxal (47%) e choque 12, 16. Algumas rupturas de parede livre são bastante pequenas e, provavelmente, podem se abrir temporariamente durante episódios de hipertensão arterial ou aumento de esforço do miocárdio. Algumas podem até mesmo apresentar-se como um gotejamento através de uma estreita fissura. A organização posterior do hematoma levaria a uma cura inicial causada pelo depósito de fibrina que evoluiria, progressivamente, para cura definitiva pelas aderências pericárdicas 14. É de se mencionar também a existência de ruptura ventricular dupla, termo aplicado quando há ruptura de duas das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, músculo papilar 1. A ruptura da parede livre do ventículo esquerdo (RPLVE) representa emergência cirúrgica de alta gravidade, especialmente quando é aguda. Nessa situação, com frequência, o diagnóstico não é estabelecido em tempo hábil para realizar procedimento cirúrgico de salvamento. O Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size Study (MILIS), nos EUA, em 1999, considerou que outros fatores descritos como preditores de ruptura seriam a presença de elevação do segmento ST e presença de onda Q no eletrocardiograma admissional, localização na parede anterior, pico de CKMB acima de 150UI/L. Além disso, pacientes do sexo feminino, com idade acima de 70 anos e
11 13 ausência de síndrome anginosa pregressa também apresentam maior susceptibilidade à instalação desta ocorrência. O MILIS detectou também que a ruptura miocárdica era 9,2 vezes mais freqüente nos pacientes que também apresentavam ausência de história prévia de angina ou IAM. Estes achados sugerem que a ausência de circulação colateral e o tamanho do infarto sejam determinantes importantes da ruptura embora a ruptura da parede ocorra frequentemente em associação com áreas pequenas de necrose lateral. A esses achados se associa a dor torácica inespecífica e hipotensão arterial sistêmica. O sinal clínico mais fidedigno de RPLVE é a dissociação eletromecânica, que segundo alguns autores apresenta 97,6% de acurácia diagnóstica 17. No Quadro 1 estão resumidos os achados mais recentes: Quadro 1: Características clínicas dos pacientes com ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo (Adaptado de Figueras e colaboradores 14 ) Idade: maiores de 55 anos (média de 67) Sexo: indiferente Atraso na admissão hospitalar: maior que horas Dor torácica persistente (4-6 horas) ou recorrente (30-60 minutos antes) Primeiro infarto do miocárdio transmural Sem falha cardíaca franca Tensão arterial elevada comum (> 150 mm Hg nas primeiras horas do IAM em repouso no hospital) Agitação, vômito repetitivo ou tosse incomum Extensão de infarto do miocárdio Hipotensão súbita ou progressiva ou súbita dissociação eletromecânica Killip I ou II Elevação persistente do segmento ST O tratamento da ruptura de parede livre ventricular é essencialmente cirúrgico. A experiência cirúrgica com essa entidade é, entretanto, baseada em relatos esporádicos, e
12 14 diferentes estratégias cirúrgicas têm sido utilizadas. Nos casos de rotura aguda, que invariavelmente evoluem rapidamente para o choque cardiogênico e parada cardiorespiratória, o melhor recurso é se tentar obter suporte hemodinâmico através da instalação da circulação extracorpórea (CEC) pela via fêmoro-femoral. 15 A correção da RPLVE com retalho epicárdico de pericárdio e utilização de cola biológica sem CEC tem apresentado melhores resultados quando comparado às técnicas cirúrgicas como a infarterectomia e a reconstrução ventricular com auxílio da CEC. 18,19,20 Esse método tem-se mostrado eficiente para controlar o sangramento e prevenir a recorrência da ruptura 12. Padró e colaboradores em 1993 relataram o tratamento de 13 pacientes portadores de ruptura subaguda de ventrículo esquerdo utilizando essa técnica, com 100% de sobrevida em longo prazo. Entretanto, a técnica não está indicada em rupturas extensas, em áreas do miocárdio infartado que não podem ser ressecadas e que podem voltar a romper ou formar um pseudoaneurisma.
13 CONCLUSÃO O diagnóstico precoce da ruptura do miocárdio e a instituição de tratamento imediato são fundamentais para a redução mortalidade. A maior parte do conhecimento relatado na literatura sobre a incidência dos casos RPLVE advém de necropsias. Entretanto, a utilização de métodos de diagnósticos não invasivos associados ao maior conhecimento a respeito desta enfermidade tem contribuído para o melhor manejo desta enfermidade.
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