Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Sul. Florianópolis de 2006

Transcrição

1 Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região Sul Florianópolis de 2006

2 Ecocardiograma na a HAS, na a Doença a Arterial O Coronariana e no Infarto Agudo do Miocárdio

3 O Ecocardiograma na Hipertensão Arterial Sistêmica

4 Ecocardiograma na HAS HVE : espessura índice de massa estresse parietal Função sistólica e diastólica do VE Obstrução dinâmica VSVE Insuficiência coronariana Aneurisma e dissecção aórtica

5 Hipertrofia ventricular esquerda Multiplica o risco de morbidade e mortalidade devido a HAS entre 3 a 8 vezes Mesmos os graus mais leves aumentam o risco de morbidade e mortalidade Associa-se a maior incidência de morte súbita (arritmias?) É um indicador de mau prognóstico mais importante que a dislipidemia, o fumo e a obesidade.

6 Hipertrofia ventricular esquerda ECG : Baixa sensibilidade, alta especificidade ECO : Alta sensibilidade, alta especificidade. Prevalência de HVE em hipertensos leves é de 20% a 50% e moderados > 50%

7 Avaliação da HVE Espessura miocárdica Índice de massa Espessura relativa da Parede Estresse sistólico final parietal

8 Avaliação da HVE Hipertrofia Concêntrica Hipertrofia Excêntrica Não dilatada Dilatada Remodelamento concêntrico

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11 Valores máximos do índice de massa de acordo com a idade e o sexo g/m homens mulheres Idade

12 Relação entre espessura miocárdica e grau de hipertrofia ventricular esquerda Espessura 0,8 a 1,1 cm 1,2 a 1,3 cm 1,4 a 1,5 cm > 1,5 cm Grau de Hipertrofia Normal Leve Moderada Importante

13 Função sistólica do VE na HAS HVE Normal > IAM Hiperdinâmica Diminuída

14 Estresse sistólico final parietal ESFP = PAS x DSVE 2 4 ESPP x (DSVE + ESPP) Normal (52 g/cm 2 ) = Hipertrofia apropriada Diminuído (<52 g/cm 2 ) = Hipertrofia inapropriada Sugishita Y, J Am Coll Cardiol 1:665-71,1990

15 Função Diastólica na HAS Fluxo Mitral Doppler Tecidual Velocidade de propagação do fluxo mitral

16 Doppler Fluxo mitral com padrão de alteração de relaxamento, pseudonormalizado ou restritivo.

17 Função Diastólica na HAS

18 Função Diastólica na HAS

19 Ecocardiograma na HAS Dimensão do AE Hipertrofia do VD

20 O Ecocardiograma na Doença Coronariana

21 Importância do Ecocardiograma Diagnóstico de DAC Diagnóstico diferencial de DAC Detecção precoce de IAM e complicações Monitorização das anormalidades contráteis após terapia de reperfusão Avaliação de presença de viabilidade miocárdica para estratificação de risco Prognóstico

22 Alteração de Contratilidade Mobilidade miocárdica/espessamento sistólico Área-comprimento Reconstrução 3D VdVE: 283cm2 VsVE: 206cm2 FEVE: 0.26

23 Irrigação coronariana e segmentos miocárdicos

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25 Espessamento preservado Mobilidade diminuída Septo interventricular: Marcapasso Bloqueio de Ramo Esquerdo Pós-operatório Sobrecarga de VD Derrame Pericárdico

26 Outras Considerações Déficit contrátil segmentar não é patognomônico de coronariopatia: pode ocorrer em Doença de Chagas e miocardite aguda Coronariopatia com envolvimento multiarterial pode-se manifestar como comprometimento miocárdico difuso Infartos pequenos e/ou não transmurais podem não ser identificados ao eco Infartos antigos podem ser, por vezes, indistinguíveis de infarto agudo

27 Indicações de Ecocardiografia de Estresse na Doença Coronariana Investigação de DAC Estratificação de risco de pacientes pós-iam Avaliação funcional de lesões coronarianas já conhecidas Avaliação de re-estenoses em pacientes sintomáticos Viabilidade Miocárdica (dobutamina)

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29 Tipos de Ecocardiografia de Estresse Exercício : Esteira / Bicicleta Farmacológico: Dobutamina Dobutamina + atropina Dipiridamol (atropina) Adenosina Marcapasso

30 Eco sob Estresse Físico Farmacológico Dobutamina Dipiridamol Adenosina Atropina

31 Contra-Indicações para Ecocardiografia de Estresse Gerais: Janela inadequada Angina Instável não controlada ICC descompensada DAA, Trombo móvel,... Dobutamina: HAS grave Arritmias EAo/ESAo Dipiridamol: Broncoespasmo / BAVT / Xantinas Atropina: Glaucoma de ângulo fechado Prostatismo Exercício

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33 Sensibilidade / Especificidade Resultados de metanálise Ergometria: 68% S / 77% E (24074 / 147) Eco: 85% / 82% (3456 / 24) Cintilografia: 87% / 81% (3237 / 27)

34 Ecocardiografia de Estresse Falso positivo: BCRE Resultados MPA Doença cardíaca não coronariana HAS severa Arritmias

35 Ecocardiografia de Estresse Resultados Falso negativo: Uso de medicações antianginosas Teste submáximo Experiência do examinador Lesões < % Imagens limitadas HVE importante

36 Ecocardiografia de Estresse Contraste Delineamento de Bordas Endocárdicas Perfusão Miocárdica

37 Opacificação Ventricular Contraste

38 Contraste Perfusão Miocárdica

39 Ecocardiograma no IAM

40 Importância do Ecocardiograma Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio Diagnóstico diferencial de IAM Monitorização das anormalidades contráteis após terapia de reperfusão Avaliação da gravidade e prognóstico: - Função sistólica e diastólica - Complicações do IAM - Identificação de viabilidade e isquemia miocárdica

41 Dor Torácica Clínica/ECG/Exames Sem Diagnóstico IAM e complicações Instabilidade Terapia ECO Diagnóstico Diferencial Algoritmo: ECO em paciente com dor torácica

42 IAM - Diagnóstico Ecocardiográfico Alteração segmentar da contratilidade é característica marcante, identificada por: Diminuição da mobilidade da parede Diminuição do espessamento sistólico do miocárdio - Normal: se necrose < 20% da parede - Hipocinesia: área pequena ou não transmural - Acinesia: necrose transmural, > 50% da parede - Parede fina com fibrose: infarto antigo Otto CM, Textbook of Clinical Echo, 2000

43 Acinesia

44 Discinesia

45 IAM transmural antigo Fibrose VE VE

46 Complicações do IAM Disfunção sistólica significativa Aneurisma Trombo Regurgitação mitral IAM de VD Ruptura : septo ( CIV ) pseudoaneurisma parede livre

47 Disfunção Miocárdica Reversível Pacientes com DAC significativa, podem ter alterações de contratilidade revertidas com a restauração do fluxo : Stunned (atordoado) - alterações de contratilidade reversíveis após reperfusão de oclusão coronariana aguda por ATC ou trombolítico (dias a semanas). Hibernating (hibernante)- Função miocárdica cronicamente deprimida devido à isquemia crônica, a qual se recupera após revascularização miocárdica.

48 Reperfusão Nem todos os pacientes com reperfusão bem sucedida têm melhora da função contrátil regional Se o envolvimento transmural foi reduzido de 100% para 50% o segmento permanecerá acinético, porém com probabilidade menor de dilatação do IAM, remodelamento ventricular, formação e ruptura de aneurisma

49 Complicações do IAM Disfunção sistólica significativa Aneurisma Trombo Regurgitação mitral IAM de VD Ruptura : septo ( CIV ) pseudoaneurisma parede livre

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51 CIV em infarto inferior e VD

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54 Incompetência Mitral Dilatação da cavidade ventricular Disfunção do músculo papilar Ruptura do músculo papilar Importante valor prognóstico

55 Eco e evolução do IAM Identificação de alto risco: * FE / IPM * Remodelação progressiva * IMi * Disfunção Diastólica (padrão restritivo)

56 XIX Congresso Brasileiro de Ecocardiografia Florianópolis 28 a 30 de abril de 2007

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59 Regurgitação Mitral I. Mitral VE AE VD AD *Dilatação da cavidade ventricular *Disfunção do músculo papilar *Ruptura do músculo papilar

60 % ó bi to s FE% (Ecocardiograma)

61 Viabilidade e Isquemia Hipocinesia Resposta Baixa dose Deterioração contrátil til adicional

62 Aneurisma Ventricular e Trombo Aneurisma aparece em parede adelgaçada e com movimento discinético sistólico Predispõe à formação de trombos Apical é mais comum, mas pode ocorrer em qualquer parede Trombose mural é mais comum em áreas discinéticas ou acinéticas Sensibilidade do eco em detectar trombo : 77% a 95%

63 Ruptura de Músculo Papilar Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade Músculo póstero-medial é 6 a 10 vezes mais acometido (coronária descendente posterior) Sopro sistólico pode estar ausente em casos graves Eco: cúspide mitral com movimentação ampla, projetando-se para dentro do AE na sístole. Doppler colorido evidencia incompetência.

64 Ruptura de Músculo Papilar Rara ( 1% dos IAM ) e com alta mortalidade; Músculo póstero-medial é 6 a10 vezes mais acometido (descendente posterior); Eco: cúspide mitral com movimentação ampla, projetando-se para dentro do AE na sístole.

65 Infarto do Ventrículo Direito Ocorre em 24% dos IAM inferiores (CD) Clínica de infarto inferior com hipotensão Achados ecocardiográficos: hipocinesia ou acinesia da parede livre do VD, dilatação de VD, retificação do SIV, regurgitação tricúspide e hipocinesia ou acinesia ínfero-posterior

66 Ruptura de Septo 1 a 3% dos IAM 5% dos óbitos Mulheres e idosos sem IAM prévio 50% tem DAC com lesão única Sopro sistólico rude em BEE Eco: diagnóstico em 90% dos casos Detectar precocemente e corrigir com cirurgia

67 Pseudoaneurisma Ruptura da parede livre com formação de pseudoaneurisma Raro : 0,2% dos IAM Eco : aneurisma formado por pericárdio e trombo com colo estreito e expansão sistólica Localização mais comum na parede póstero-lateral

68 Ruptura da Parede Livre Ocorre em 1 a 3% dos pacientes com IAM, e em 10 a 15% dos óbitos por IAM Mais comum em mulheres e idosos, na 1 a semana do IAM Aumenta com trombolítico após 10 a hora Evolução ruim e rápida Eco : Derrame pericárdico e tamponamento

69 Contratilidade normal ao modo M

70 Hipocinesia

71 Gissi II Trial Data Base, Circ 1994

72 Tissue Tracking

73 Strain Rate Imaging Doppler Tecidual 2D Infarto Basal Lateral Infarto Septal Apical Stoylen,A et al. J Am Soc Echocardiogr 2000;13: