Implante Implante Transcateter Valvar Valvar Aórtico: Curso de Pós Graduação Lato Sensu Hospital Beneficência Portuguesa SP Maio/2010

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1 Implante Implante Transcateter Valvar Valvar Aórtico: Indicações, Aórtico: Indicações, Critério de Critério Seleção de e Seleção Resultados e Resultados Curso de Pós Graduação Lato Sensu Hospital Beneficência Portuguesa SP Maio/2010

2 Estenose Aórtica Calcificada Aspectos Epidemiológicos Causa + comum de EAo em adultos Incidência > 65 anos 2% 75 anos 5% Mortalidade Cirúrgica 5 a 15% 1/3 não apresentam condições cirúrgicas

3 Estenose Aórtica Calcificada Euro Heart Iung B. Eur Heart J 2005;26:

4 Estenose Aórtica Aspectos Evolutivos Sobrevida Após Início dos Sintomas 50% - 2 anos 20% - 5 anos Lester SJ. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. Chest 1998

5 Estenose Aórtica Degenerativa Aspectos Anatômicos Aspecto Normal Tricúspide Calcificada Tricúspide Intensa Calcificação Bicúspide Calcificada

6 Implante Valvar Aórtico Histórico 16 de abril de 2002 Rouen, França - Alain Cribier Masculino, 57 anos, FE - 12%, Choque Cardiogênico, Múltiplas Comorbidades, Sem Acesso Arterial

7 Implante Valvar Aórtico Histórico 2005 Percutaneous Valve Technologies Edwards Lifesciences Edwards Sapien Pericárdio Bovino - Aço Inoxidável Tamanhos 23 e 26 mm

8 Edwards Sapien THV Sistema RetroFlex Transfemoral Técnica Retrógrada Introdutor 22 F (válvula 23 mm) e 24 F (válvula 26 mm)

9 Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve Acesso Transfemoral

10 Edwards Sapien THV Sistema Ascendra Transapical Técnica Anterógrada Introdutor 26 - F

11 Edwards Sapien XT Sistema NovaFlex Transfemoral Armação Cromo Cobalto Introdutor 18 F Tamanhos mm

12 Implante Valvar Aórtico Histórico CoreValve ReValving System 1997 a 2004 Concepção, Desenvolvimento 2004 Estudos em animais, cadáveres 2004 First in Man Study - 1ª geração 25 F ª geração 21 F ª geração 18 -F

13 CoreValve ReValving System Características Stent Autoexpansível Nitinol Material Pericárdio Bovino Tamanhos 26 e 29 mm Pequena Força Radial Alta Força Radial

14 Implante Valvar Aórtico Indicações CoreValve Idade 75 anos c/ EAo nativa grave AVA 1 cm ou 0,6 cm 2 /m 2 Euroscore Logístico 15% ou STS Score 10 Diâmetro Anel Valvar 27 mm Diâmetro da Aorta - 43 mm (3 cm acima da junção sinotubular) Idade 65 anos + 1 item: cirrose hepática, cirurgia cardíaca prévia, HP > 60 mmhg, insuficiência VD, doença grave do tecido conectivo, caquexia, tórax hostil (radiação, queimaduras), embolia pulmonar de repetição

15 Implante Valvar Aórtico EuroScore

16 Complexo Valvar Aórtico Aspectos Anatômicos

17 Implante Valvar Avaliação Ecocardiográfica Projeção Paraesternal Eixo Maior

18 Implante Valvar Avaliação Ecocardiográfica Cálculo do Gradiente e Área valvar

19 Implante Valvar Ecocardiograma Transesofágico Cálculo do Anel Valvar

20 Implante Valvar Avaliação Ecocardiográfica Projeção Paraesternal Eixo Maior Projeção Apical 4 Câmaras Insuficiência Aórtica Insuficiência Mitral

21 Implante Transcateter Valvar Aórtico Avaliação Hemodinâmica Área Valvar Aórtica Fórmula de Gorlin AV = Fluxo C. 44,5 P1 P2 Fluxo = DS / pes C = 1,0 Valor Normal 2,5 a 3,5 cm 2

22 Implante Transcateter Valvar Aórtico Avaliação Angiográfica

23 Implante Valvar Aórtico Avaliação Angiográfica Diâmetro Mínimo da Artéria Femoral 6 mm

24 Implante Valvar Avaliação Angio CT Medidas Básicas

25 Implante Valvar Avaliação Angio CT Morfologia valvar

26 Implante Valvar Avaliação Angio CT

27 Implante Valvar Avaliação Angio CT

28 Implante Transcateter Valvar Avaliação Angio CT Paciente Não Adequado Importante Calcificação do Acesso

29 Implante Transcateter Valvar Tamanho da Prótese

30 Implante CoreValve Características Básicas Fevereiro/2005 a Março/2008 n = 136 Helios Heart Center, Siegburg - Alemanha 25 F 21 F 18 F n Idade (anos) 79,1 ± 4,6 81,7 ± 5,2 81,8 ± 7,4 Sexo Feminino 9 (90%) 17 (70,8%) 53 (52%) NYHA III/IV 10 (100%) 23 (95,8%) 97 (95,1%) EuroScore Logístico 18,3 ± 5,4 21,1 ± 14,8 24,5 ± 15,4* FEVE % 51,2 ± 15,8 52,8 ± 17,5 51 ± 17,3 Gradiente de Pico (mmhg) 72,1 ± 27,7 67,9 ± 22,3 71,1 ± 24,6 Área Valvar (cm 2 ) 0,70 ± 0,14 0,74 ± 0,24 0,64 ± 0,18 Ins Aórtica grau 3/4 (pré) 0 1 (4,2%) 2 (2%) Grube E. Circulation Cardiovasc Intervent 2008;1:

31 Implante CoreValve Resultados do Procedimento 25 F n = F n = F n = 102 Artéria Ilíaca Artéria Subclávia Artéria Femoral 10 (100%) (8,3%) 22 (91,7%) 0* 1 (1%) 100 (99%) Sucesso do Procedimento 9 (90%) 19 (79,2%) 101 (90%)* Óbito 1 (10%) 2 (8,3%) 0* AVC 1 (10%) 1 (4,2%) 3 (2,9%) IAM 0 1 (4,2%) 1 (1%) ECAM 2 (20%) 4 (16,7%) 4 (3,9%)* Tamponamento Cardíaco (2%) Marca-Passo 1 (10%) 3 (13,6%) 30 (33,3%) Grube E. Circulation Cardiovasc Intervent 2008;1:

32 Implante CoreValve Resultados do Procedimento 1 ano e meio após implantação

33 Implante CoreValve Curva de Sobrevida Grube E. Circulation Cardiovasc Intervent 2008;1:

34 Implante CoreValve Insuficiência Aórtica Grube E. Circulation Cardiovasc Intervent 2008;1:

35 Implante Transcateter Valvar Resultados Hospitalares Clínica Pasteur Hospital Rangueil Toulouse/França Total n = 45 CoreValve n = 21 Edwards Sapiens n = 24 Sucesso do Procedimento 97,8% 95,2% 100% Óbito 2 (4,4%) 2 (9,5%) 0 (0%) IAM 3 (6,6%) 2 (9,5%) 1 (4,2%) Complicações Vasculares 4 (8,9%) 2 (9,5%) 2 (8,3%) Marca-Passo Permanente 7 (15,6%) 6 (28,6%) 1 (4,2%) Tchetche D. EuroIntervention 2010;5:

36 Implante Transcateter Valvar Registro Frances n = Centros Complicações 30 dias Total n = 244 Edwards TF n = 95 CoreValve TF n = 66 Edwards TA n = 71 CoreValve SC n = 12 P Óbito (12,7%) 8( 8,4%) 10 (15,1%) 12 (16,9%) 1 (8,3%) 0,32 AVC 9 (3,6%) 4 (4,2%) 3 (4,5%) 2 (2,8%) - 0,94 Oclusão Coronária 3 (1,2%) 2 (2,1%) 1 (1,5%) - - 0,77 Complicações Vasculares Marca-Passo Permanente 16 (6,5%) 5 (5,2%) 5 (7,5%) 5 (7%) 1 (8,3%) 0,83 29 (11,8%) 5 (5,3%) 18 (27,2%) 3 (4,2%) 3 (25%) < 0,001 AHA/2009

37 Implante CoreValve Dados Clínicos Janeiro a maio 2010 n = 9 Sexo Masc. 6 (67%) Idade 79 a 92 anos (84,2 a) Euroscore logístico 20,31 a 39% (26%) Quadro Clínico Dispnéia 7 (77%) Tontura 5 (55%) Palpitações 4 (44%) Angina 4 (44%)

38 Implante Core Valve Avaliação Ecocardiográfica Pré Pós Gradiente Máx mmhg 70 a 140 (90) 10 a 22 (16) Gradiente Médio mmhg 40 a 90 (60) 4 a 14 (10) Área Valvar cm 2 0,5 a 0,72 (0,56) Tamanho do Anel mm 22 a 26 (24,5) Aorta Ascendente mm 38 a 42 (41)

39 Implante Core Valve Dados do Procedimento Punção Femoral 4 (45%) Dissecção Femoral 5 (55%) Prótese Utilizada 29 7 (78%) 26 2 (22%) Balão Pré-dilatação 23 mm 5 (56%) 25 mm 1 (11%) Sem pré-dilatação 3 (33%) Sucesso do Procedimento 5 (100%)

40 Implante CoreValve Evolução Hospitalar Marca- Passo Definitivo 2 (22%) BAV Total 1(11%) Bloqueio de Ramo Esquerdo + BAV 1 grau 1 (11%) AVC 1 (11%) Sangramento GI (Pólipo) 1 (11%) Broncopneumonia 1 (11%) Tempo de Internação 5 a 20 d (média 12 d)

41 Implante CoreValve Seguimento Clínico (Δt - 4m) Óbito 1 (11%) Epistaxe (Embolização) 1 (11%) CF I 4 (44%) CF II 5 (56%)

42 Disfunção Bioprótese Valve in Valve n = 24 4 Centros - Canadá e Reino Unido Alto Risco Cirúrgico Aórtica: 10 casos Euroscore 31,1% Mitral: 7 casos Euroscore 30,6% Pulmonar: 6 casos Tricúspide: 1 casos Webb JG Circulation. 2010;121:

43 Prótese Degenerada Valve in Valve Prótese de Carpentier Aórtica Degenerada Implante Edwards Sapien 23 mm Webb JG Circulation. 2010;121:

44 Prótese Degenerada Valve in Valve Carpentier Edwards 25 mm Sapien THV 23 Stent Palmaz-Schatz Valvado Cribier Edwards 23 mm Carpentier Edwards 27 mm Sapien THV 23 Medtronic Mosaic Sapien THV 26 Webb JG Circulation. 2010;121:

45 Valve in Valve Posicionamento Sapien THV 23 Incorreto Correto Webb JG Circulation. 2010;121:

46 Valve in Valve Ecotransesofágico 3D Válvula Mitral Pré Pós Webb JG Circulation. 2010;121:

47 Valve in Valve Eventos Adversos Maiores ΔT 135 d Webb JG Circulation. 2010;121:

48 Valve in Valve Seguimento Clínico 135 d CF III/IV 88% CF I/II 88% Webb JG Circulation. 2010;121:

49

50 Implante Percutâneo Valvar Aórtico Conclusões O Implante percutâneo valvar aórtico mostra-se uma opção segura e efetiva de tratamento em pacientes portadores de EAo grave, sintomáticos e com alto risco cirúrgico. Avaliação criteriosa dos pacientes é de fundamental importância para o sucesso e redução de complicações relacionadas ao procedimento.

51 Implante Percutâneo Valvar Aórtico Conclusões Entretanto, são ainda necessários estudos: Seguimento de longo prazo avaliação da eficácia Randomizados com tratamento cirúrgico população de mais baixo risco

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