Indicações e resultados do tratamento percutâneo das obstruções de via de saída do ventrículo esquerdo Célia Maria C. Silva

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1 Indicações e resultados do tratamento percutâneo das obstruções de via de saída do ventrículo esquerdo Célia Maria C. Silva Declaro que não existe conflito de interesse nesta minha apresentação

2 Estenose Aórtica Morfologia da valva Tricúspide Bicúspide Unicúspide 3 6% das cardiopatias congênitas Hipoplasia do anel valvar e do VE seleção correção bi ou univentricular Lofland GK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:10-27 Rhodes La et al. Circulation 1991;84; Kovalchin J et al. Pediatr Cardiol 1997; Parsons MK, et al JACC 1991;18:

3 Estenose aórtica Quadro Clínico Neonatos síndrome de baixo débito disfunção do VE PCA dependente Infância: Usualmente assintomática Achado de sopro Baixa capacidade física, Dor precordial, Síncope

4 Estenose Aórtica valvotomia cirúrgica tto de escolha Alta mortalidade 2-20% crianças maiores 10-90% neonatos Tratamento paliativo maioria dos pacientes Messina LM et al J Thorac Cardiovasc Surg 1984, 88:92-96

5 Estenose Aórtica Vantagens:Evitar CEC Menor período de internação Desde 1984 valvoplastia aórtica por balão (Labadidi Am J Cardiol 1984; 53: ) Eficácia e segurança - Séries de casos - Estudos multicêntricos raros - Estudos randomizado comparativo (nenhum) VAB tratamento de escolha para crianças portadoras de EAo valvar que necessitam de intervenção em substituição a valvotomia cirúrgica

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7 Indicações VAB Recomendacões AHA Classe I RN com EAo valvar crítica isolada independente do gradiente, que seja PCA dependente ou nas crianças com disfunção sistólica do VE (Nível de Evidência:B) Criança com EAo valvar com gradiente pico 50mmHg (pelo cate) em repouso ( Nível de evidência B) Crianças com EAO valvar isolada com gradiente pico a pico 40mmHg (pelo cate) em repouso e sintomas de angina ou síncope ou alterações da onda T do eletrocardiograma de repouso ou durante o esforço (Nível de evidência C)

8 Indicações Classe II b - A VAB pode ser considerada: Em criança ou adolescente com gradiente pico (pelo cate) de 40mmHg sem sintomas ou alterações eletrocardiográficas se o paciente desejar se engravidar ou participar de esportes competitivos Em pacientes assintomáticos com gradiente pico <50mmHg quando o paciente estiver sedado profundamente ou anestesiado se o gradiente médio obtido pelo Doppler for>50mmhg (nível de Evidência:C)

9 VAB - Técnica Acesso: vários Umbilical Artéria escapular D Retrograda artéria femoral Anterógrada Transcarotídea Não existe consenso qual a melhor

10 VAB - Técnica Relação balão/diâmetro AVA 0,8-1 > maior risco de IAO importante < maior risco de reestenose Rao et al Am J Cardio 1989:

11 VAB - Técnica Manobras para maior estabilidade do balão: Balões longos Adenosina EV MP - VD

12 VAB - Resultado Bom resultado - redução do gradiente de pico > 60% Insatisfatório: Gradiente de pico>60mmhg Razões para resultados insatisfatórios: Relação balão/anel <0,8 Anel valvar pequeno Fibrocalcificação valvar Idade < 3 meses Rao et al Am J Cardio 1989:

13 Resultados sub-ótimos - 17% Idade > 3m Gradiente alto pré-dilatação Tamanho pequeno do balão Coartação de aorta não corrigida Conclusão: VAB permite alivio adequado da obstrução, com mínimas complicações na maioria dos pacientes

14 VAB - Complicações Lesão arterial Perfuração valvar Perfuração miocárdica AVC Mortalidade:> risco em RNs e lactentes pequenos

15 Estudo prospectivo não randomizados CHSS Período: Jan 1994 Fev 2000 População: 320 RNs com EAO crítica Amostra: 110 selecionados para correção biventrucular Cirurgia VAB 28pts 82pts % Grad 41±32% 65±17% p<0,001 Grad residual (média) 36mmHg (10 85) 20mmHg (0-85) p<0,001 IAo imp 3% 18% p0.07

16 Indicações e resultados do tratamento percutâneo das obstruções de via de saída do ventrículo esquerdo Seguimento lesões residuais Baixa mortalidade 2,9% Poucas complicações 2,9% Persistência de disfunção significativa 30%

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18 i Único fator de risco para reintervenção: gradiente imediato > 30mmHg

19 Estenose Aórtica Valvoplastia aórtica no feto com EAO crítica Via transventricular Racional: prevenir progressão da hipoplasia e melhora função do VE Marshall AC et al J pediatr :

20 VAB EM Criança de 2m

21 VAB EM Criança de 2m

22 VAB EM Criança de 2 anos

23 VAB EM Criança de 2m

24 Coarctação da aorta Primeira cirurgia 1944 Bons resultados Complicações pós-operatórias Paraplegia (0.5-1%) HAS paradoxal Síndrome pós-coarctectomia Lesão do nervo frênico ou recorrente laríngeo Derrame pleural Presbitero, P et al.

25 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Introduzida em 1982 Tratamento de Recoarctação e casos selecionados de CoAo nativa Lock JE et al Circulation, :

26 Tratamento da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Indicação: Neonatos e crianças < 6m indicada apenas em crianças graves com alto risco cirúrgico Resultado desfavorável: Tecido do canal arterial e associação com hipoplasia do arco aórtico Tratamento de escolha: Correção cirúrgica

27 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Resultados: Melhores: CoAo localizada Piores: -CoAo difusa -Hipoplasia segmentar -Neonato Riscos: > Lesão de parede aórtica em adultos do que em criança

28 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Aortoplastia por balão Desvantagens Recoarctação efeito recoil Aneurisma _ 5-20% Dissecção aguda 1991 Melhorar resultados stents

29 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Stent primário X Aortoplastia por balão Pontos a favor do stent primário: Vantagens: Reduzir o trauma sobre a parede do vaso Conter pequenas dissecções Diminuir a incidência de aneurisma tardio Redução mais significativa do gradiente Menor taxa de HAS no seguimento

30 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Stent primário X Aortoplastia por balão Pontos a favor do stent primário: Maior risco de mal posicionamento do stent após aortoplastia por balão

31 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Complicações Cirurgia de emergência <1% dos casos Aneurisma 4% Mal posicionamento do stent -4% Complicações arteriais 3%

32 Indicações: Recomendações AHA para aortoplastia para COAo/ ReCoAo Classe I Gradiente transcateter>20mmhg e anatomia favorável, independente da idade do paciente (Nível de Evidência:C) Quando associada a gradiente <20mmHg na presença de grandes colaterais e anatomia favorável, independente da idade, bem como com coração univentricular ou com disfunçào importante do VE (Nível de Evidência:C) Classe II a Razoável considerar aortoplastia por balão de CoAo nativa como medida paliativapara estabilizar o paciente independente da idade nas seguintes circunstâncias: disfunção severa do VE, baixo débito cardíaco,im importante, doença sistêmica afetada pela condição cardíaca (Nível de Evidência: C)

33 Indicações:recomendações AHA stent CoAo/ ReCoAo Classe I CoAo recorrente em paciente com gradiente pico> 20mmHgque tenha tamanho suficiente para liberação segura do stent, e que possa ser expandido até o tamanho de adulto e que apresente ( Nível de evidência B) Classe IIa É razoável considerar o implante do stent que possa ser expandido ao tamanho de adulto para o tratamento inicial Alternativa para aortoplastia por balão em adolescentes e adultos portadores de Coarctação de aorta

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35 Resultados Estudos Multicêntricos Recentes aproximadamente 600 pacientes Sucesso com Stent - 98% Complicações Agudas 14% Óbitos - 2 Seguimento: Apenas 27% imagem do arco aórtico 25% anormalidades 9% aneurisma Forbes, TJ et al

36 David,T

37 Tratamento endovascular da COAO CoAo com hipoplasia do arco em RN

38 Tratamento endovascular da COAO CoAo Criança 11 anos

39 Tratamento endovascular da COAO CoAo criança 11 anos

40 Tratamento endovascular da COAO

41 Tratamento endovascular da COAO

42 Tratamento endovascular da COAO

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44 Tratamento endovascular da Coarctação da aorta Conclusão Aortoplastia por balão representam uma alternativa segura à cirurgia em >s de 1 ano Em caso de recoarctação a aortoplastia por balão pode ser repetida com ou sem a colocação de stent até completar o procedimento (tamanho de adulto ±20mm) Em muitos centros a implantação primária de stent é a técnica de escolha em adolescentes e adultos Há necessidade de seguimento durante toda a vida

45 Cateterismo Intervencionista /Procedimento híbrido para SHVE Pontos importantes a serem considerados: 1. Estabelecer fluxo sistêmico sem obstrução através do PCA (com stent) incluindo Ao asc 2. Proteção do leito pulmonar distal de hipertensão pulmonar e hiperfluxo através de cerclagem bilateral dos ramos pulmonares 3. Descompressão do átrio esquerdo por ampliação da CIA através de atriosseptostomia ou implantação de stent Necessita de observação inter- estágio rigorosa

46 Muito Obrigada...